Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, ... Socio de ANACER

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

    (Ver artículos publicados por Guntiñas People en la coctelera)

 VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES

 ANTICONCEPCIÓN DEFINITIVA

Se entiende por anticoncepción definitiva cualquier método de esterilización, tanto para el hombre como para la mujer, que no es  reversible; por tanto se aplica cuando la pareja no desea gestación ni ahora, ni en el futuro. Entre estos métodos se incluyen la ligadura de trompas y el essure en la mujer, y la vasectomía en el hombre.

Es importante dejar claro que estos métodos, aunque potencialmente reversibles en algunas circunstancias, se han de aplicar cuando exista una indicación médica que contraindique el embarazo, o exista un deseo  claro  y rotundo de evitar nuevas gestaciones.

Cualquiera de estas técnicas implica una intervención quirúrgica, aunque hoy en día, mínimamente invasiva y con pocas complicaciones. Por tanto., hay que estar correctamente informado sobre los posibles riesgos quirúrgicos y del postoperatorio y firmar un consentimiento informado autorizando al médico a realizar la técnica.

 TÉCNICAS DE ESTERILIZACIÓN FEMENINA

Todas ellas implican la obstrucción de las trompas por distintas vías: 

• Por vía abdominal: se utiliza fundamentalmente en las ligaduras realizadas en el transcurso de una cesárea, aprovechando la visualización directa del útero y las trompas durante la intervención. Tras la extracción fetal y posterior sutura del útero se procede a ligar las trompas. Existen varias técnicas. Será utilizada una u otra en función de la preferencia o experiencia del cirujano. Las más utilizadas son:
  • La técnica de Pomeroy: Consiste en ligar mediante sutura una porción de la trompa aproximadamente en tercio medio, y seccionar el fragmento ligado, dejando dos muñones, uno a cada lado.
  • La fimbriectomía: consiste en resecar y suturar la porción más distal de la trompa (donde están las fimbrias).
  • La salpinguectomía: consiste en extirpar completamente la trompa.  
• Por vía vaginal: consiste en acceder a las trompas a través de una incisión realizada en el fondo de saco vaginal posterior y realizar la ligadura de las trompas según la técnica de Pomeroy, fundamentalmente. Esta vía es muy poco utilizada hoy en día, pues ha sido desplazada por la vía laparoscópica.  Por vía vaginal se realiza la histeroscopia que permite la colocación intratubárica de dos dispositivos que obstruyen las trompas (Essure), de reciente utilización, con alta efectividad y baja tasa de efectos secundarios; que a largo plazo es posible que desplace a la vía laparoscópica.  (Ver artículo sobre Essure). 
• Por vía laparoscópica: es la más utilizada actualmente por su fácil realización, rápida recuperación y baja tasa de efectos secundarios y complicaciones. Se realiza un neumoperitoneo con CO2 (es decir se insufla CO2 en el abdomen, para separar los tejidos), se introduce el laparoscopio a través de una incisión en el ombligo de 10 a 12mm para poder visualizar las trompas. A través de una pequeña incisión lateral o en zona púbica de 5mm, se introduce una pinza de coagulación bipolar para electrocoagular las trompas; aunque también se pueden colocar clips o realizar salpinguectomías o resección parcial de las trompas.

 ESTERILIZACIÓN MASCULINA

La técnica a realizar es la vasectomía. Consiste en la sección de los conductos deferentes (que son los tubos a través de los cuales pasan los espermatozoides al plasma seminal). Para ello se realiza una sección en el escroto, bajo anestesia local, se localizan los conductos deferentes y se seccionan. Es una técnica sencilla con pocas complicaciones, aunque es imprescindible la realización posterior de un seminograma que ratifique la ausencia de espermatozoides en el semen.

 COMPLICACIONES

Pueden producirse diferentes tipos de complicaciones:

• Complicaciones derivadas de la anestesia: se producen fundamentalmente cuando se realiza la técnica con anestesia general. No obstante, la incidencia de complicaciones anestésicas es baja, pues, al tratarse de una técnica quirúrgica rápida, se acorta el tiempo anestésico y por tanto es menor la probabilidad de que se produzcan posibles complicaciones.
• Complicaciones inherentes a la técnica quirúrgica utilizada: En la ligadura tubárica, son menores por vía laparoscópica. Pero, si se compara las complicaciones de la ligadura tubárica con las de la vasectomía, el índice de complicaciones mayores es 20 veces superior en la ligadura de trompas que en la vasectomía.
• Complicaciones quirúrgicas por vía laparoscópica: dependen de factores como la existencia previa de cirugías abdominales, la presencia o no de enfermedades como diabetes, cardiopatías y la obesidad. Las complicaciones graves están en torno al 1 por mil:
  • Lesiones vasculares: se producen en la laparoscopia con la aguja a través de la que se introduce el CO2 o bien con el trócar, puesto que este punto se hace a ciegas. Las lesiones más frecuentes son en vasos del meso intestinal. Las más graves son las que lesionan los vasos iliacos o la aorta o cava, aunque son extraordinariamente infrecuentes.
  • Lesiones intestinales: pueden producirse en la introducción de los trocares, o por quemadura por contacto con las pinzas de coagulación.
• Infecciones: son poco frecuentes.
• Hemorragias: son poco frecuentes.

 FALLO DEL MÉTODO

El fracaso es el embarazo intra o extrauterino. Se puede producir por:

• Realización de la ligadura en fase lútea, cuando la paciente ya está embarazada.
• Ligar el ligamento redondo por error, en lugar de la trompa, u oclusión de la trompa de forma incompleta.
• Por fallo real del método, al formarse fístulas tuboperitoneales o recanalización espontánea de la trompa.

La probabilidad de fallo varía según la técnica. En general está entorno al uno por mil.

Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

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VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES

Essure es un método de anticoncepción permanente desarrollado por Conceptus. Puede realizarlo un ginecólogo formado en el sistema.

Se coloca un microinserto (pequeño dispositivo suave y flexible) en la parte proximal (intramural) de cada una de las trompas de Falopio. Cada microinserto está formado por dos rollos de metal concéntricos que se desenrollan alrededor de una malla de fibras de polietileno. Una vez colocados, las fibras de polietileno desencadenan una reacción del tejido seguida de una fibrosis, creándose un tejido fibroso alrededor de los dispositivos que, en general, obstruye las trompas al cabo de tres meses. En algunos casos puede tardar hasta 6 meses. De esta manera se impide que el espermatozoide encuentre y fecunde al óvulo, y, por consiguiente, se impide el embarazo.

Los microinsertos son blandos y flexibles, no contienen ni liberan hormonas y están hechos de fibras de poliéster y metales (níquel-titanio y acero inoxidable). Estos materiales se han utilizado en el corazón y en otras áreas del cuerpo humano (p. ej., en sustituciones de válvulas cardíacas, injertos de vasos sanguíneos y reparaciones abdominales) durante muchos años.

Los microinsertos se colocan a través de las vías naturales del cuerpo mediante histeroscopia. No es necesario hacer incisiones ni punciones en el cuerpo y no requiere anestesia general. Se utiliza anestesia local y/o una sedación intravenosa (se administra un medicamento sedante, que permite a la mujer permanecer despierta durante todo el proceso).

Pasos a seguir para colocar los microinsertos

· El sistema Essure puede no ser adecuado para todas las mujeres y sólo está disponible por prescripción facultativa. Se hace un examen general y pruebas de laboratorio (por ejemplo, una citología vaginal, también llamada prueba de Papanicolau o frotis de Pap) para determinar si la mujer cumple con los requisitos del procedimiento. El ginecólogo, teniendo en cuenta los antecedentes médicos y las circunstancias de la paciente, determinará si el procedimiento Essure es adecuado para una paciente concreta.

· Una o dos horas antes del procedimiento se medica a la mujer para reducir los espasmos de las trompas y las contracciones uterinas durante el procedimiento.

· Se aplica anestesia local.

· A través de la vagina se introduce un histeroscopio en el útero. A veces, es necesario dilatar el cuello del útero para poder introducirlo. El histeroscopio está conectado a una cámara y a un monitor de TV a través del cual se ve el interior de la cavidad uterina. Para distender la cavidad uterina se utiliza suero fisiológico, lo cual, puede producir molestias abdominales.

A través del histeroscopio, se introduce el dispositivo en el interior de cada una de las trompas

Se coloca en unos 35 minutos, de los cuales sólo se necesitan 15 para colocar los microinsertos en las trompas de Falopio. El 92% de las mujeres puede reanudar su actividad laboral en menos de 24 horas.

Durante los tres meses posteriores, el cuerpo de la mujer y el microinserto funcionan en conjunto para crear una barrera de tejido fibroso que termina obstruyendo las trompas y evitará que el esperma llegue al óvulo.

Durante este tiempo, se debe utilizar otro método anticonceptivo que sea seguro hasta que el médico confirme que los dispositivos están bien situados. Si sólo se utilizase Essure, se puede producir un embarazo e incluso un embarazo ectópico (embarazo fuera del útero). Los dispositivos intrauterinos (DIU) y los sistemas intrauterinos (SIU) no pueden utilizarse durante este período.
A los tres meses de la colocación de los microinsertos, se irá al ginecólogo para realizar una radiografía pélvica y comprobar que los microinsertos están en el lugar correcto. Si la radiografía presenta dudas sobre la correcta colocación de los microinsertos, se hará una histerosalpingografía (HSG) o radiografía con contraste del útero. El ginecólogo establecerá el momento en que la mujer puede dejar de utilizar el método anticonceptivo alternativo y empezar a confiar sólo en Essure.
Después de un Essure, los ovarios continuarán produciendo óvulos hasta la menopausia. Los óvulos no fertilizados son absorbidos por el cuerpo de la mujer.

EFICACIA
Si bien los datos no son definitivos, las pruebas clínicas realizadas con 600 mujeres durante dos años, indican que, la eficacia del Essure para evitar el embarazo es del 99,8%. Además, el 98% de las mujeres que utilizaron el Essure calificó su satisfacción a largo plazo de "buena" a "excelente".

EFECTOS SECUNDARIOS

Se pueden producir:

· Calambres.

· Náuseas o vómitos leves.

· Desmayos o mareos después del procedimiento.

· Cólicos (como cólicos menstruales).

· Sangrado o manchado el día que se colocan los microinsertos.

Principales riesgos asociados al procedimiento Essure:

· El procedimiento debe considerarse irreversible, sólo está indicado para mujeres que estén seguras de que ya no quieren tener hijos. Hasta el momento, los intentos de revertir quirúrgicamente el procedimiento Essure requieren cirugía mayor y no tienen muchas probabilidades de éxito. No hay datos sobre la seguridad o eficacia de la fertilización in vitro (FIV) después de la realización del Essure. Nunca se tomará la decisión presionada por otras personas o si se está sometida a estrés.

· No todas las mujeres logran una colocación satisfactoria de ambos microinsertos.

· Después del procedimiento, hay que utilizar otro método anticonceptivo durante un mínimo de tres meses.

· Al ser un procedimiento reciente hay pocos datos clínicos y se desconocen sus efectos a largo plazo.

· Si la colocación del dispositivo no se hace adecuadamente puede producirse una perforación uterina, tubárica o ambas.

· Si bien es poco probable, puede producirse un embarazo incluso varios años después de su colocación y si se produce es muy probable que el embarazo sea ectópico con el riesgo de producirse una rotura tubárica e infecciones.

Casos que desaconsejan el procedimiento Essure

No se utilizará Essure en los casos siguientes:

· La mujer no está segura de que quiere hacerse una esterilización definitiva.

· La mujer está embarazada o sospecha que lo está.

· La mujer ha tenido un hijo o ha tenido un aborto espontáneo o provocado en las seis semanas anteriores.

· La mujer tiene una infección o ha tenido recientemente una infección del aparato genitourinario.

· El útero de la mujer es atípico (por ejemplo, tiene una única trompa o está dividido)

· La mujer es alérgica a los medios que se utilizan para realizar el contraste de una histerosalpingografía.

· La mujer es alérgica o hipersensible al níquel.

· La mujer se ha hecho una ligadura de trompas.

Los microinsertos Essure pueden resultar ineficaces en pacientes que estén en tratamiento con inmunodepresores (p.ej., esteroides como prednisona, quimioterapia, etc.),.
El ginecólogo valorará la existencia de intervenciones quirúrgicas abdominales o pélvicas anteriores.

Alicia Guntiñas Castillo

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 VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES

 Los dispositivos intrauterinos son objetos diseñados para su colocación en el interior del útero, en la cavidad endometrial, para evitar el embarazo (efecto anticonceptivo, no abortivo). Desde que se empezaron a utilizar, hace más de 75 años, ha habido distintos modelos de DIU, pero actualmente los de mayor uso tienen forma de T.

Podríamos establecer dos grupos de DIU:

• DIU de cobre (de los que hay gran variedad según la casa comercial).
• DIU con levonorgestrel, solo hay un tipo en el mercado.

 MECANISMO DE ACCIÓN

Como primer mecanismo de acción, todos los DIU inducen una reacción de cuerpo extraño en el endometrio (que es la capa más interna del útero, en la que se produce la implantación del embrión). Se produce un aumento de las células de fagocitosis (limpiado celular) que impide el ascenso de los espermatozoides y su destrucción. Los productos de degradación de las células fagocitadas afectan a las trompas y al cervix uterino (cuello del útero), entorpeciendo el proceso de fecundación. De tal manera que, los DIU de cobre interfieren en la reproducción afectando al endometrio, al moco cervical y previenen la fecundación alterando la movilidad de las trompas y la supervivencia de los espermatozoides.

Los DIU con levonorgestrel asocian los efectos anteriores, con el efecto hormonal, provocando atrofia endometrial y alteraciones del moco cervical.

Podemos decir, por tanto, que el principal mecanismo de acción de los DIU es prevenir la fecundación más que impedir la implantación.

 INDICACIONES

Su principal indicación es la anticoncepción. Es un método anticonceptivo, reversible, de alta eficacia. Evidencia científica nivel I para los DIU de alta carga de cobre y los dispositivos que liberan levonorgestrel. La tasa de embarazo oscila entre 0,5 y 1% años/mujer.

Tratamiento de la menometrorragia. Los DIU que liberan levonorgestrel inducen una atrofia endometrial que los hace altamente eficaces en la prevención de los sangrados uterinos, tan frecuentes en la perimenopausia. A los 3 meses de su colocación la disminución del sangrado es del 80% y al año la mayoría de las mujeres están en amenorrea (falta de regla) hasta la extracción del DIU.

Es una alternativa eficaz en la intercepción postcoital siempre que se inserte en los primeros cinco días tras la relación de riesgo.

Se puede utilizar en la prevención de las sinequias uterinas que se pueden producir tras un legrado intenso o tras la resección histeroscópica de las adherencias (síndrome de Asherman), al impedir el contacto entre las paredes uterinas.

El DIU de levonorgestrel puede ser una alternativa a la administración oral de un gestágeno en aquellas mujeres usuarias de terapia hormonal sustitutiva (THS).

 CONTRAINDICACIONES

• Embarazo confirmado o sospecha del mismo.
• Hemorragia genital sin filiar. Tras su estudio, habiendo descartado patología orgánica (pólipos, miomas, tumores..) que la justifiquen, está indicada la inserción de un DIU liberador de levonorgestrel.
• Infecciones genitales agudas, hasta su resolución. La EIP (Enfermedad Inflamatoria Pélvia) activa es una contraindicación absoluta para la inserción de un DIU, pero el antecedente de EIP en ausencia de gérmenes patógenos del tracto genital, no containdica su uso. El riesgo de EIP se relaciona con el proceso de inserción del DIU. La existencia de una ETS (enfermedad de transmisión sexual) actual contraindica su inserción.
• Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congénitas o adquiridas.
• Neoplasia genital, excluido el cáncer de mama.
• Endometritis postparto o aborto infectado, hasta la resolución del cuadro.
• Enfermedad de Wilson (contraindicado el DIU de cobre, pero si es posible el uso del liberador de levonorgestrel.

La nuliparidad  (no haber tenido hijos) no es una contraindicación para el uso del DIU, ni afecta a la fertilidad posterior.

El antecedente de gestación ectópica no es contraindicación para el uso del DIU, puesto que éste no incrementa el riesgo de un nuevo embarazo ectópico. El riesgo de embarazo es muy bajo debido a la alta eficacia del DIU. Si el embarazo se produce, el riesgo relativo de gestación ectópica aumenta al 5%, aunque globalmente es tan solo del 0,05%.

 EFECTOS SECUNDARIOS

Durante la inserción del DIU se puede producir:

• Dolor, aproximadamente en el 30% de los casos, más frecuente en mujeres que no han tenido hijos. El dolor se suele controlar con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), usados con frecuencia para el dolor de menstruación.
• Síndrome vasovagal, provocado al pasar el orificio cervical interno. Mas frecuente también en mujeres sin hijos. Los síntomas van desde el mareo hasta la pérdida de conciencia (transitoria).
• Perforación uterina, extremadamente rara. Si ocurre, se retira el DIU y se pauta tratamiento analgésico y antibiótico.
• Infección, si se arrastran gérmenes desde el endocérvix, por eso está contraindicado poner un DIU cuando existe una EIP o ETS aguda. La administración sistemática de antibiótico postinserción no es efectiva.

Se consideran complicaciones tardías a las que aparecen al menos 45 días después de la inserción del DIU:

• Gestación. Puede ocurrir en 0,5 a 1 % mujeres/año. Si el embarazo es intrauterino, la incidencia de aborto espontáneo es del 50%, pero no aumenta la incidencia de malformación fetal ni prematuridad.
• Dolor o sangrado. Son los efectos secundarios más frecuentes en los DIU de cobre, causa de su extracción en el 10 a 15% de los casos. La alternativa es cambiar el DIU por el que libera levonorgestrel.
• Expulsión. Es más frecuente en úteros pequeños, con malformaciones o cuando coexisten miomas submucosos.

 CONTROLES PREVIOS Y POSTERIORES A LA INSERCIÓN DEL DIU

Previamente a su inserción se realizará historia clínica detallada, sobre todo en hábitos sexuales, y exploración ginecológica. Información adecuada para decidir el tipo de DIU a colocar.

La realización de cultivo o citología previa no es imprescindible pero si recomendable.  Así como ecografía para descartar patología que contraindique su uso.

La mayoría de los ginecólogos preferimos la inserción del DIU durante la menstruación, aunque no es indispensable.

La inserción postparto debe demorarse al menos 6 semanas, para disminuir la tasa de complicaciones.

Es conveniente realizar el primer control postinserción en los tres primeros meses, para asegurar su correcta ubicación y valorar la tolerancia y posible aparición de efectos secundarios.  Posteriormente una revisión anual sería suficiente.

Infección por Actynomices

Es frecuente la asociación de infección por Actynomices con el uso del DIU. En ausencia de infección pélvica no es necesario extraer el DIU ni pautar tratamiento antibiótico, aunque hay discrepancia de opiniones al respecto.

 No visualización de hilos guía

Esto ocurre con frecuencia y puede deberse a :

• - Expulsión inadvertida del DIU,
• - Migración hacia la cavidad uterina y desplazamiento de su ubicación habitual.
• - Enrrollamiento de los hilos.
• - Perforación uterina y migración del DIU a la cavidad abdominal.

En primer lugar hay que realizar una ecografía vaginal para confirmar la correcta situación del DIU. Si en la ecografía no se visualiza el DIU hay que realizar una radiografía de abdomen. Si en la radiografía se localiza el DIU en la cavidad abdominal hay que proceder a su extracción mediante laparoscopia/laparotomía. Si no se ve el DIU en la radiografía es que se ha expulsado inadvertidamente.

Expulsión parcial del DIU

Si el DIU está total o parcialmente en el canal endocervical se debe retirar el DIU y poner uno nuevo.

Alicia Guntiñas Castillo

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VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES

Introducción

En la anticoncepción hormonal combinada se utiliza un estrógeno y un gestágeno obtenidos sintéticamente para inhibir la ovulación femenina y conseguir una anticoncepción temporal y por lo tanto reversible.

El descubrimiento de los esteroides sintéticos activos por vía oral permitió introducir el primer anticonceptivo oral en 1960, que contenía dosis enormes de esteroides.

Los niveles altos de hormonas usados en los primeros anticonceptivos orales se asociaron con efectos secundarios graves como el tromboembolismo venoso, y se vio su relación dosis-dependiente de los estrógenos. Muchas de las percepciones erróneas y temores respecto a estos fármacos se basan en experiencias de preparados muy diferentes con dosis mucho más altas que las de los anticonceptivos orales actuales.

Los anticonceptivos orales de baja dosis, disponibles actualmente, son seguros para la mayoría de las mujeres. Presentan efectos beneficiosos para la salud de la mujer, además del efecto contraceptivo. Incrementan la densidad mineral ósea, mejoran el acné, reducen el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, disminuyen la incidencia de patología benigna de la mama y artritis reumatoide.

Los diversos métodos de anticoncepción hormonal combinada no previenen contra las enfermedades de transmisión sexual.

Estrógenos utilizados

En los productos comercializados actualmente sólo se utiliza un tipo de estrógeno: el Etinil-Estradiol. La cantidad de Etinil-Estradiol varía de un producto comercial a otro.

Función del gestágeno

El gestágeno es el principal causante del efecto anovulatorio, aunque el estrógeno actúa de manera sinérgica y permite utilizar menor dosis de gestágeno y mejora el control del ciclo menstrual.

Tipos de gestágeno utilizados

Hay distintos tipos de gestágeno, todos ellos tienen en común que inhiben la ovulación, porque suprimen la liberación de LH en la hipófisis, y por tanto su pico preovulatorio. Se distinguen unos de otros, por la capacidad que tienen para interaccionar con los receptores de andrógenos (hormonas masculinas), los glucocorticoides producidos por la glándula suprarrenal, o los mineralocorticoides (actúan a nivel renal favoreciendo la eliminación de líquidos).

Entre los gestágenos utilizados se encuentran los siguientes:

· Acetato de ciproterona.- tiene una potente actividad antiandrogénica, muy eficaz en el tratamiento antiacné y el exceso de vello. Además de utilizarse como anticonceptivo, también se utiliza en el tratamiento del acné y el exceso de vello de causa hormonal.

· Levonorgestrel .- tiene una actividad androgénica pequeña, aumenta el nivel de triglicéridos y de colesterol.

· Gestodeno, desogestrel y etonogestrel .- la actividad androgénica es menor que en los anteriores por lo que, tienen mejor perfil lipídico. El riesgo de tromboembolismo venoso aumenta ligeramente.

· Norgestimato y norelgestromina,- El perfil lipídico es bueno y el riesgo de tromboembolismo es menor.

· Drospirenona.- tiene una estructura molecular derivada de la 17 alfa espironolactona, que le confiere la capacidad de contrarrestrar la estimulación de la aldosterona inducida por los estrógenos (efecto antimineralocorticoide) por lo que disminuye la retención de líquidos. También tiene actividad antiandrogénica, aunque menos potente que el acetato de ciproterona.

Vías de administración

Los anticonceptivos hormonales combinados pueden administrarse de varias maneras:

· Por la boca (Vía oral).

· Mediante inyecciones (Vía Parenteral).

· Introduciéndolos en la vagina (Vía vaginal).

· Mediante parches pegados a la piel (Vía transdérmica).

Los primeros en utilizarse se administraban por vía oral y parenteral. Los utilizados por vía vaginal y transdérmica son más recientes y producen menores efectos secundarios manteniendo la misma seguridad y eficacia que los anteriores.

Tipos de preparados administrados por vía oral

Según la composición de las píldoras pueden ser:

· Monofásicos.- Todas las píldoras tienen la misma composición. La píldora se toma diariamente y a la misma hora durante aproximadamente 21 días, la primera pastilla a partir del primero o quinto día de la última menstruación, y las siguientes día tras día aproximadamente a la misma hora. Cuando se termina el envase durante esa semana inmediata se produce la menstruación.
Se comercializan productos en paquetes con 21 píldoras, en este caso, se tomarán 7 días de descanso. Otros productos vienen en paquetes de 28 píldoras y se tomará una todos los días pero 7 o 4 de las píldoras son placebo. En caso de olvido, se consultarán las instrucciones del paquete. En general, si un día se olvida de tomar la píldora a la hora acostumbrada, se tomará antes de que pasen doce horas y se tomará la correspondiente al día siguiente a la hora acostumbrada. Si pasan más de doce horas, la seguridad no está garantizada. Si se dejan de tomar varias dosis, si se ha vomitado antes de que pasen 30 minutos después de la toma o si se están tomando ciertos antibióticos o medicamentos es conveniente usar un método anticonceptivo complementario hasta el comienzo del siguiente ciclo menstrual. Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento.

· Bifásicos.- Contienen dos tipos de píldoras con distinta cantidad de estrógeno y gestágeno. Se comercializan en paquetes de 22 píldoras y se tomarán 6 días de descanso. Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento.

· Trifásicos.- Contienen tres tipos de píldoras que se adaptan a las tres fases del ciclo menstrual. Se comercializan en paquetes de 21 píldoras y se tomarán 7 días de descanso. Son píldoras de tres colores que se toman de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual, 21 días al mes. En la primera etapa del ciclo se toma cada día la píldora de color marrón (son seis). Luego, se toma cada día la de color blanco (son cinco). Durante la última fase, se toman las pastillas de amarillo (son diez). Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento.

Según la cantidad (dosis) de estrógeno:

· De 15 mcg/píldora.

· De 20 mcg/píldora.

· De 30 mcg/píldora.

· De 40/30 mcg/píldora.

· De 50 mcg/píldora.

La cantidad de estrógeno se ha ido reduciendo para disminuir las complicaciones trombóticas.

Según el gestágeno utilizado :

· De primera generación: Acetato de ciproterona.

· De segunda generación: Levonorgestrel.

· De tercera generación: Gestodeno, Desogestrel , Etonogestrel, Norgestimato y Norelgestromina.

· De cuarta generación: Drospirenona.

La dosis de gestágeno se ha ido disminuyendo para mejorar las alteraciones metabólicas (sobre el perfil lipídico) y disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Tipos de preparados administrados por vía parenteral

En forma de inyecciones sólo se comercializa un producto. Contiene 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de dihidroxiprogesterona.

Se pone una inyección intramuscular al mes, el séptimo u octavo día de cada ciclo. El control del ciclo menstrual es peor que cuando se utilizan otras vías de administración. Sólo se utiliza cuando la paciente es incapaz de seguir metódicamente las otras vías de administración.

Tipos de preparados administrados por vía vaginal

Anillo vaginal.- Consiste en un anillo de 5 cm de diámetro, transparente, suave y flexible de Etilen vinil acetato que se coloca cada mes en el interior de la vagina por la propia usuaria. Para colocarlo, se presiona por los bordes y se introduce dentro de la vagina. No es un método de barrera y por tanto su colocación en la vagina es indiferente siempre y cuando no cause molestias. El anillo es fino y gracias a su elasticidad se adapta a la anatomía femenina. Su superficie lisa hace que se deslice fácilmente. Como la parte superior de la vagina es insensible al tacto no debe notarse, si se nota, se empuja algo más hacia el interior.

Este anillo, libera 120 microgramos de etonogestrel y 15 microgramos de etinilestradiol al día. Se coloca en el interior de la vagina y se mantiene durante 3 semanas, se retira durante una semana en la que aparece la menstruación (normalmente durante las primeras 48 horas) y luego se coloca uno nuevo. Se extrae tirando con suavidad con un dedo.

El primer anillo puede colocarse entre el primer y el quinto día del sangrado menstrual. Si el primer anillo se inserta el primer día de la menstruación es eficaz como anticonceptivo desde el primer día. Si se coloca el anillo entre el segundo y el quinto día de la menstruación, no es eficaz como anticonceptivo hasta 7 días después de usarlo. Por consiguiente, durante estos 7 días es necesario utilizar adicionalmente un método anticonceptivo complementario si se mantienen relaciones sexuales.

Si se olvida retirar el anillo no hay que hacer nada especial si han pasado menos de 7 días.

Se puede adelantar la menstruación acortando el periodo de 7 días de descanso y se puede retrasar la menstruación manteniendo el anillo hasta 7 días más. Si se precisan más días de retraso en la menstruación, se puede colocar un nuevo anillo inmediatamente después de la retirada del anterior y mantenerlo colocado tantos días como queramos retrasarla.

Si el anillo se cae o quiere sacarse durante una relación sexual (la mayoría de las parejas no lo notan) puede lavarse con agua templada y volverlo a colocar en la vagina si no han pasado más de 3 horas. Si se retira el anillo durante más de tres horas, se debe utilizar un método anticonceptivo adicional durante los siete días siguientes.

Los efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones son parecidos a los de las píldoras, pero el anillo vaginal tiene algunas ventajas:

· Evita el primer paso hepático.

· Se utilizan dosis menores para conseguir la misma efectividad por lo que se reducirá la cantidad e intensidad de los posibles efectos secundarios

· La absorción del anticonceptivo es la misma aunque se tengan trastornos gastrointestinales como vómitos o diarrea.

· El control del ciclo menstrual es mejor que con la mayoría de las píldoras.

· No produce aumento de peso.

· La liberación de hormonas por el anillo no se ve afectada por la aplicación de espermicidas o antifúngicos.

· Al aplicarse una vez al mes en vez de todos los días, las pacientes cumplen mejor con el programa anticonceptivo.

Tipos de preparados administrados por vía transdérmica

Consisten en un parche (banda transdérmica de unos 4x4 centrímetros) que se adhiere a la piel. El parche debe estar bien adherido a la piel para que funcione adecuadamente. Debe ponerse sobre piel limpia, seca y sin vello alternando diversos lugares del cuerpo sin que roce con prendas apretadas (hombro, brazo, muslo, abdomen pero, nunca en mucosas ni en el pecho) para evitar sensibilización al pegamento. Para evitar que se despegue el parche no se utilizarán ni cosméticos ni hidratantes en la zona en que se encuentre el parche. En mujeres con un peso mayor a 90 kilos puede ser menos eficaz.

El parche libera 150 microgramos de norelgestromina y 20 microgramos de etinilestradiol al día.

Se utiliza colocando 1 parche semanal durante 3 semanas consecutivas con una semana de descanso en la que aparece el sangrado menstrual.

El primer parche se coloca el primer día de la menstruación. El correspondiente día de la semana será el que se utilice para cambiar los parches. Para adelantar la menstruación se puede acortar el tiempo de uso del segundo parche. Para retrasarla se puede mantener el tratamiento con parches activos hasta un máximo de 6 semanas.

Olvido del cambio de un parche

Si el olvido se produce antes de que hayan pasado 7 días desde el comienzo del ciclo, se coloca un nuevo parche y el día de la semana en que se haga el cambio pasará a ser el nuevo día de cambio semanal. Si el olvido se produce cuando han pasado más de 7 días desde el comienzo del ciclo, si el retraso en el cambio es menor de 48 horas se cambia el parche sin más. Si el retraso en el cambio es mayor de 48 horas, se cambia el parche, se utilizará otro tipo de anticonceptivo durante 7 días y el día del cambio se considerará como nuevo día de cambio semanal.

Si un parche se pierde o se despega no se pierde eficacia si se coloca otro nuevo antes de 24 horas y se sigue como referencia para los cambios ese día de la semana. Si han pasado más de 24 horas, se colocará otro parche lo más pronto posible y se utilizará otro método anticonceptivo complementario durante 7 días.

Los efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones son similares a los de las píldoras orales y presenta unas ventajas similares a las del anillo vaginal.

Eficacia de la anticoncepción hormonal combinada

La eficacia anticonceptiva de todos los preparados hormonales es muy alta, próxima al 100%, sobre todo debido a su principal mecanismo de acción, que es inhibir la ovulación.

El estrógeno inhibe la producción de FSH y esto inhibe la formación de folículos en los ovarios. Además, estabiliza el endometrio ayudando al control del ciclo. El gestágeno inhibe la producción de LH y su pico preovulatorio. También actúa sobre el moco cervical, sobre el funcionamiento de la trompa y sobre el endometrio disminuyendo la receptividad y la implantación.

El cumplimiento terapéutico es fundamental en la eficacia, por ello han aparecido las presentaciones de 28 comprimidos (sin periodos de descanso, para evitar olvidos) o la vía transdérmica o vaginal.

El índice de Pearl para la vía oral es de aproximadamente 0,1% en mujeres con buen cumplimiento terapéutico. En la población general se producen fallos, entre el 1 y el 8%, debido sobre todo a olvidos en la toma o prolongación del periodo de descanso.

El índice de Pearl para el anillo vaginal es de 0,65%. Para los parches es de 0,70%.

No es aconsejable realizar períodos de descanso después de un cierto tiempo de utilización pues, no se consigue ninguna ventaja adicional y puede producirse un embarazo no deseado.

Influencia de otros medicamentos

Algunos medicamentos pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados, por lo que, si se utilizan conjuntamente, será necesario tomar medidas complementarias. Entre ellos se encuentran:

· Antibióticos: derivados de la penicilina, griseofulvina, rifampicina y tetraciclinas. La amoxicilina y la doxiciclina orales no parecen tener interacción con los anillos vaginales.

· Anticonvulsivantes: fenobarbital, primidona, fenitoína, carbamacepina y etosuximida.

· Hipnótico sedantes: clorpromacina.

Efectos beneficiosos

· Disminución del riesgo de embarazo no deseado y por tanto del aborto.

· Control del ciclo menstrual, disminución de la pérdida de sangre y por tanto menos incidencia de anemia.

· Disminuyen el dolor durante la menstruación y el periovulatorio.

· Es muy poco frecuente el embarazo ectópico.

· Disminuye la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica.

· Los preparados de 50 microgramos de estrógenos disminuyen el riesgo de quistes funcionales durante su uso.

· Mejoran el acné y el hirsutismo (exceso de vello), sobre todo los que contienen ciproterona y drospirenona.

· Disminuyen la incidencia de osteoporosis en mujeres con déficit estrogénico (por ausencia o escasez de reglas).

· Disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio en un 50% tras 2-3 años de uso, que se mantiene 10-15 años tras suspender el tratamiento.

· Disminuye el riesgo de cáncer de ovario en un 40% desde los 6 meses de uso y aumenta hasta un 80% a los 10 años. Se mantiene su efecto hasta 10-15 años tras su utilización.

· Protegen frente a ciertos tipos de tumores benignos de la mama.

· Reducen el riesgo de miomas. La protección aumenta con el uso prolongado.

Inconvenientes (Efectos menores)

· Nauseas y vómitos.- tienden a desaparecer con el tiempo de uso.

· Aumento de peso.- se ha comprobado con los de mayor dosis. No se ha demostrado que los preparados de baja dosis produzcan tal aumento de peso, atribuido generalmente a retención de líquido. En este sentido la drospirenona disminuye la incidencia por su acción antimineralocorticoide (es decir, que favorece la eliminación de líquido).

· Cefaleas.- Dolor de cabeza en mujeres predispuestas.

· Mastalgia.- Dolor mamario.

· Cloasma.- hiperpigmentación en la cara. Aparece en un 5%, asociado también a exposición prolongada al sol.

· Inapetencia sexual.- mejora al suspender el tratamiento.

· Ligero incremento en las infecciones urinarias.- dependiente de la dosis de estrógeno.

· Sangrados intermenstruales.- más frecuentes en los primeros ciclos, sobre todo en los de baja dosis.

· Disminución de la menstruación.- a veces inexistente, por ausencia de proliferación endometrial. Se aumenta la dosis de estrógenos y mejora.

· Amenorrea postpíldora.- Ausencia de regla tras suspender la toma de anticonceptivos. Tiene la misma incidencia que la amenorrea secundaria en mujeres que no usan anticonceptivos hormonales.

· Colelitiasis.- Piedras en la vesícula biliar por efecto de los estrógenos.

· Colostasis.- Aumento de la bilirrubina en sangre.

· Depresión.- La mayoría de las veces tiene una base psicológica pero puede deberse a cambios en el metabolismo cerebral por la acción del gestágeno. Es más frecuente en pacientes con historia previa.

Inconvenientes (Efectos mayores)

· Tromboembolismo Venoso.- El riesgo relativo es de 3 a 4,5 siendo mayor el riesgo durante el primer año de uso, aunque muy inferior al riesgo en mujeres gestantes de la población general. El riesgo de tromboembolismo puede estar condicionado por una predisposición familiar, como mutaciones en los genes de la antitrombina III, la proteina C y S o la protrombina G20210. El factor V de Leiden multiplica por 30 el riesgo relativo en mujeres heterocigotos y por 80 en homocigotos.

· Hipertensión arterial.- Poco frecuente. En los 6 primeros meses de uso. La historia de hipertensión controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo, no es contraindicación para la toma de anticonceptivos de baja dosis.

· Infarto Agudo de Miocardio.- El tabaco es uno de los mayores factores de riesgo para sufrir un infarto. Las mujeres que no fuman y no tienen otros factores de riesgo no tienen aumentado el riesgo de sufrir un infarto.

· Accidente cerebrovascular agudo.- El factor de riesgo más importante es la hipertensión. En mujeres fumadoras el riesgo es el doble. Si no existen factores de riesgo, los anticonceptivos hormonales no causan mayor incidencia de trastornos cardiovasculares. Es la asociación entre anticonceptivos hormonales, tabaco e hipertensión lo que aumenta significativamente el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular.

· Cáncer de mama.- Estudios recientes no han evidenciado un aumento del riesgo global para el cáncer de mama. No existe evidencia de que los riesgos sean diferentes para usuarias con antecedentes familiares de cáncer de mama o con mutaciones genéticas que aumentan la incidencia de cáncer de mama.

· Cáncer de cérvix.- Riesgo aumentado un 1,3 a 1,8 de carcinoma in situ o invasor pero solo en mujeres con infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH). Las últimas evidencias sugieren que los anticonceptivos hormonales actúan como cofactores. No existe contraindicación para su uso en mujeres que tuvieron neoplasia intraepitelial cervical.

Contraindicaciones

Mujeres fumadoras o de más de 35 años (contraindicación relativa), enfermedad hepática, alteraciones tromboembólicas, hipertensión arterial, cáncer de mama, diabetes mellitus y enfermedad coronaria.

Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES

Introducción

Hay dos tipos de métodos anticonceptivos hormonales convencionales:

· Los que sólo utilizan un gestágeno (MSG).

· Los combinados que utilizan un gestágeno y un estrógeno (ACO).

El efecto anticonceptivo de un gestágeno se debe a un triple mecanismo de acción sobre el eje hipotálamo-hipofisario:

· Inhibición de la ovulación.

· Espesamiento del moco cervical que impide la penetración de los espermatozoides.

· Supresión de la maduración cíclica del endometrio.

Los estrógenos se utilizan para controlar el ciclo menstrual pero producen efectos secundarios leves (náuseas, vómitos, mastalgia, etc.) y peligrosos como el efecto trombogénico, que depende de la dosis suministrada. Por estos motivos, se fabrican anticonceptivos que sólo utilizan gestágenos.

Los anticonceptivos con sólo gestágeno, son idóneos para el periodo del puerperio y la lactancia. En esas fechas, las píldoras combinadas de gestágeno y estrógeno no son aconsejables pues, el estrógeno puede provocar tromboembolismo venoso e influir en la cantidad y composición de la leche materna.

El principal inconveniente de todos los anticonceptivos que sólo utilizan gestágenos es el deficiente control del ciclo menstrual, se producen desarreglos menstruales y amenorrea por atrofia endometrial. Por estos motivos, muchas mujeres abandonan su uso.

Tipos de anticonceptivos con sólo gestágeno

Según el modo de administrarse pueden ser:

· Orales.

· Implantes subcutáneos.

· Inyectables.

· Intrauterinos.

Según la periodicidad de su administración pueden ser:

· De administración diaria: minipíldora oral. En España, la minipíldora Cezaret.

· Cada tres meses: inyectables. En España, Depo-Progevera.

· Cada tres años: implantes subcutáneos. En España, Implanon.

· Cada cinco años: implantes subcutáneos (en España: Jadelle) y DIU con gestágeno (en España: DIU Mirena).

Ninguno de estos métodos protege frente a las enfermedades de transmisión sexual.

Veremos en este artículo las minipíldoras, los inyectables y los implantes subcutáneos. Los DIU con gestágeno los veremos en el artículo que dedicaré a los DIUs.

Eficacia de los métodos anticonceptivos con sólo gestágeno

Todos los métodos anticonceptivos con sólo gestágeno poseen una eficacia elevada, todos tienen un índice de Pearl inferior a la unidad:

· Píldora de desogestrel: 0,4.

· Inyectables con sólo gestágeno: 0,3.

· Implantes subcutáneos: 0,05.

· Diu levonorgestrel : 0,1.

Minipíldoras

Existen diversos tipos de minipíldoras que utilizan diferentes gestágenos (noretisterona, norgestrel, levonorgestrel, linestrenol, diacetato de etinodiol, desogestrel). En España sólo se comercializa la píldora que contiene 75 microgramos de desogestrel que es la de más reciente aparición.

Mecanismo de acción

Por su baja dosis sólo actúan sobre el endometrio y el moco cervical impidiendo la ascensión de los espermatozoides.

La minipíldora de desogestrel ejerce su acción anticonceptiva mediante su metabolito activo el 3-ketodesogestrel o etonogestrel y consigue evitar la ovulación hasta en el 97% de los casos, lo cual, no ocurría con las anteriores (60%).

Dada su poca acción androgénica, su impacto sobre el metabolismo hidrocarbonado y lipídico es mínimo y no afecta a los parámetros hemostáticos, la tensión arterial u otros sistemas fisiológicos.

Eficacia

Se toman diariamente y a la misma hora de forma ininterrumpida desde el primer día del ciclo menstrual, incluso durante la menstruación. Su eficacia anticonceptiva depende de que se use correctamente. Si se olvida una píldora o se retrasa la toma más de 3 horas debe tomarse la píldora omitida lo antes posible y usar otras precauciones anticonceptivas durante 48 horas.

La minipíldora de desogestrel tiene un índice de Pearl igual a 0,14 por lo que posee una eficacia equiparable a la de los ACOs. Las minipíldoras anteriores tienen un índice de Pearl entre 0,9 y 4,0 por lo que su eficacia es menor que la de los ACOs.

Inconvenientes

· Períodos menstruales irregulares: cortos o largos, escasos o abundantes. No obstante, la mujer que las utilice no debe preocuparse por este efecto colateral.

· En los primeros meses de su utilización, la persistencia de crecimiento folicular puede dar lugar a la aparición de masas quísticas pélvicas de entre 10 y 30 mm. de diámetro. Son asintomáticas y no suelen requerir ningún tipo de actuación, además, tienden a disminuir con el paso del tiempo.

· Podrían desarrollarse efectos progestagénicos sobre la trompa uterina. No obstante, cabe esperar que la tasa de embarazos ectópicos sea menor que con las PSG tradicionales, dado que la tasa global de embarazos también es menor. Si se produce un embarazo, el riesgo de que sea ectópico es menor que si no se administrase el gestágeno.

Ventajas

· La minipíldora puede empezarse a tomar inmediatamente después de un parto, un aborto o en el primer día del ciclo. Aunque la OMS considera categoría de elegibilidad 3 las seis primeras semanas postparto, no existen evidencias para esta recomendación. En algunos casos, se puede empezar a tomar la minipíldora antes de las seis semanas.

· Un estudio comparativo de la minipíldora de 75 microgramos de desogestrel con un DIU de cobre, no muestra diferencias en cantidad y composición de la leche ni en el crecimiento de los lactantes.

· En EEUU el antecedente de enfermedad tromboembólica ha sido suprimido en los prospectos de la minipíldora de desogestrel.

Está indicada:

· En mujeres con lactancia materna.

· En mujeres con intolerancia o contraindicación a los estrógenos.

· En mujeres cuya líbido disminuye si utilizan un anticonceptivo ACO que provoca una disminución de los niveles androgénicos.

· En mujeres mayores de 40 años.

Contraindicaciones:

· Pacientes tratadas con rifampicina, fenobarbital, fenitoína, primidona, carbamazepina, etosuximida y griseofulvina.

· Si se produce un embarazo se debe suspender la toma de estas píldoras.

Inyectables

Son anticonceptivos hormonales de larga duración y su eficacia no depende de la experiencia y destreza de la usuaria. Hay inyectables con sólo gestágeno e inyectables combinados (gestágeno + estrógeno).

En España, los inyectables con sólo gestágeno (Depo-Progevera) utilizan acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD). Consiste en una suspensión acuosa de cristales de AMPD que se administra en dosis de 150 mg intramusculares (inyección en los glúteos o en el brazo) cada tres meses (mantiene su eficacia durante catorce semanas). La inyección se aplicará de forma lenta, no se darán masajes ni se presionará la zona inyectada para favorecer la absorción y evitar que la sustancia inyectada vuelva a salir al exterior.

Su eficacia contraceptiva se considera similar a la esterilización.

La primera inyección se pondrá durante los cinco primeros días de un período menstrual normal, de esta manera, se conseguirá la protección de un posible embarazo desde el principio.

Mecanismo de acción

Actúa sobre del moco cervical, sobre el endometrio e inhibe la ovulación al bloquear el pico de LH. La FSH no se suprime por lo que, crece el folículo y se produce una mínima cantidad de estrógenos.

Los efectos metabólicos son mínimos. No se altera el metabolismo hidrocarbonato ni los factores de la coagulación.

Inconvenientes

· Durante el primer año de uso, el 70% de las mujeres tienen desarreglos menstruales. Al cabo de tres años de uso, el 80% de las mujeres presentan amenorrea (falta de la regla) por atrofia endometrial. Cuando los ovarios no liberan óvulos, el endometrio no crece dentro del útero y en consecuencia, no hay sangrado menstrual.

· Si bien no existe unanimidad al respecto, se atribuye al AMPD un incremento de peso. Conviene estudiar anualmente el perfil lipídico.

· En adolescentes, se ha asociado a una disminución significativa de la densidad mineral ósea, no obstante, el proceso es reversible. No hay evidencias de que el uso de AMPD cause osteoporosis. No debe utilizarse durante los dos primeros años posteriores a la primera aparición de la regla. Las mujeres jóvenes que usan AMPD deben complementar la dieta con la toma de calcio y un complejo vitamínico, hacer ejercicio, no fumar y mantener un peso saludable.

· Pueden producirse dolores de cabeza y depresión.

· Si se comienza a utilizar antes de los 25 años, se ha asociado a un ligero incremento del cáncer de mama en los cuatro primeros años de uso. Sin embargo, no hay evidencia de que los MSG tengan un efecto significativo sobre el cáncer de mama.

· Algunos investigadores señalan que se produce un ligero incremento de cáncer de cérvix.

· Mastalgia (dolor en las glándulas mamarias)

Efectos beneficiosos

· Ejerce un efecto protector sobre el adenocarcinoma de endometrio y el cáncer de ovario.

· Disminución de la enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, miomas uterinos, embarazos ectópicos, quistes funcionales ováricos, anemia de células falciformes y vaginitis por cándida albicans.

Consecuencias al abandonar el método:

· La recuperación del patrón menstrual previo es lenta; puede tardar de 6 a 12 meses y en algunos casos hasta 18 meses.

· La recuperación de la fertilidad puede ser lenta por lo que, no debe usarse si al abandonar el método se desea una recuperación rápida de la fertilidad.

Está indicado:

· En mujeres con contraindicación para los inyectables combinados (mujeres que no pueden utilizar estrógenos).

· En los casos que por razones psíquicas o sociales exista dificultad para recordar la pauta de administración, en mujeres con retraso mental o alteraciones conductuales.

· Mujeres en tratamiento con rifampicina por tuberculosis. En este caso, se disminuirá el período entre dosis a diez semanas.

· Se ha utilizado con frecuencia en el puerperio y la lactancia.

· En mujeres epilépticas, por su leve efecto sedante asociado.

Contraindicaciones:

· Durante el embarazo.

· Existencia de hemorragia uterina no filiada (sin causa conocida).

· Padecer cáncer de mama.

· Padecer una enfermedad hepática grave.

· Padecer una enfermedad cardiovascular grave.

Implantes subcutáneos

Es un método de acción prolongada y su efectividad no depende de la destreza y experiencia de la usuaria.

Son tan eficaces como los DIUs o la esterilización, y más eficaces que los métodos orales o de barrera.

No resulta más costoso que los DIUs con levonorgestrel, el AMPD o los contraceptivos orales.

El grado de satisfacción de las mujeres que los usan alcanza el 90%.

Están formados por una o dos varillas del tamaño de una cerilla que se insertan en la zona media radial del brazo no dominante. Se requiere condiciones de asepsia y una pequeña dosis de anestesia local. Se aplicará un vendaje compresivo las primeras veinticuatro horas. Si lo realiza un médico experto, las complicaciones en el punto de inserción son mínimas.

La retirada del implante es sencilla si la inserción se realizó en el plano subcutáneo más superficial. En caso contrario se puede hacer una ecografía para localizarlo.

Momento del implante

El mejor momento para realizar el implante y asegurar una eficacia inmediata, son los siete primeros días del ciclo o tras un aborto. Si se sobrepasa este tiempo, se debe utilizar otro método anticonceptivo los siete primeros días tras la inserción. Tras el parto, si no hay lactancia materna, la inserción puede ser inmediata; si hay lactancia materna, se esperará seis semanas como con otros métodos que sólo utilizan gestágeno.

Si la paciente cambia desde otro método anticonceptivo a un implante subcutáneo, el momento adecuado para hacer el implante depende del método anticonceptivo anterior:

· Si se usaban píldoras ACO, se realizará el implante en los siete días tras la última píldora activa.

· Si se usaban minipíldoras, se realizará el implante el día que se tome la última píldora.

· Si se usaban inyecciones, se realizará el implante antes de la fecha de la siguiente dosis.

· Si se utilizaba un DIU, se realizará el implante en cualquier momento pero se mantendrá el DIU durante siete días.

En España se comercializan:

· Jadelle.- consiste en dos varillas de polimetilsiloxano y levonorgestrel (LNG) micronizado recubiertas con una fina capa de polietileno. Durante el primer año, se liberan 100 mcg de LNG al día, la cantidad liberada va disminuyendo poco a poco hasta llegar a 25 mcg al día al cabo de cinco años. A partir de los 5 años deja de ser eficaz y debe cambiarse por otro implante. Su eficacia es elevada (índice de Pearl entre 0 y 0,8%) y la tasa de continuidad es superior al 81% anual. Al retirar el implante, en pocos días deja de detectarse el LNG y la fertilidad se recupera con facilidad, presentando un 60% de embarazos en los seis primeros meses.

· Implanon.- es anterior a Jadelle, contiene un progestágeno de menor acción androgénica (etonogestrel) y con gran facilidad de inserción y remoción. Consiste en una varilla única de un polímero de acetato de viniletileno o etilenvinilacetato, que contiene etonogestrel. Su índice de Pearl publicado es de 0,0 (IC 95% 0,0-0,7). Los niveles hormonales sanguíneos que presenta son inferiores a los de los sistemas orales o inyectables y a las 24 horas de su inserción ya es eficaz como anticonceptivo. La concentración en sangre va disminuyendo poco a poco y al cabo de tres años deja de ser eficaz y hay que sustituir el implante por uno nuevo. Si se retira el implante, deja de detectarse el etonogestrel al cabo de una semana, por lo que, la fertilidad se recupera rápidamente. El tiempo medio de inserción es de 1,1 minutos y el tiempo medio para su extracción es de 2,6 minutos.

Ventajas

· Los implantes tienen un impacto muy pequeño sobre el patrón normal de liberación de estradiol, lo cual tiene una positiva repercusión en cuanto a la densidad mineral ósea.

· No hay modificaciones en metabolismo o hemostasia.

Inconvenientes

· Durante el primer año de uso, un 80% de las mujeres presentan alteraciones en su patrón de sangrado. La amenorrea es mucho más infrecuente.

· Pueden aparecer quistes foliculares, asintomáticos y detectables únicamente por examen pélvico.

· Mastalgia, vaginitis y faringitis están descritas con mucha menor frecuencia.

· La tasa de embarazo ectópico es baja.

Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para otros tipos de anticonceptivos con sólo gestágenos.

En resumen:

Los métodos anticonceptivos con sólo gestágeno presentan en general unos índices de eficacia y seguridad elevados y su principal inconveniente es la alteración del patrón menstrual normal, por lo que es imprescindible informar adecuadamente a la paciente. Para muchas mujeres es una opción anticonceptiva adecuada. No obstante, existen varias controversias sobre estos métodos anticonceptivos:

· Lactancia materna: Se ha comprobado experimentalmente que estos métodos no tienen efectos negativos sobre la lactancia materna, en consecuencia, pueden usarse en el puerperio inmediato, aunque la OMS aconseja dejar pasar seis semanas, periodo de improbable ovulación.

· Tromboembolismo venoso: La OMS ha comunicado en 1998 que estos métodos no aumentan el riesgo de que se produzcan fenómenos trombóticos arteriales o venosos. Son una opción anticonceptiva para mujeres que previamente hayan tenido tromboembolismo venoso profundo / embolia pulmonar o para mujeres con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio o ictus. En mujeres con trombofilia probada, pueden usarse los MSG.

· Densidad mineral ósea: Se discute el uso de AMPD en la adolescencia por su posible efecto negativo sobre la masa ósea.

· Cáncer de mama: En el caso del AMPD, se describe un aumento de incidencia en los cuatro primeros años, similar al descrito para los ACOs.

Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES
Última revisión 22 de Julio de 2008

La anticoncepción de emergencia (AE) consiste en utilizar un fármaco o un dispositivo, para evitar un embarazo después de haber tenido un coito en el que se ha producido un fallo de un método de barrera, un coito sin protección anticonceptiva o una violación. También está indicada si la mujer ha utilizado recientemente sustancias teratógenas (sustancias que producen malformaciones en el feto) en un coito de riesgo. Debido a la inocuidad de los procedimientos actuales, puede utilizarse aunque el riesgo de embarazo no sea elevado (Durante la fase periovulatoria del ciclo menstrual existe una probabilidad del 35% de que se produzca un embarazo tras un único coito no protegido y oscila entre el 5% y el 15% si el coito se produce en un momento del ciclo alejado de la ovulación).

La Anticoncepción de Emergencia protege frente a coitos pasados pero no lo hace frente a coitos futuros.

MÉTODOS UTILIZADOS

A nivel mundial se han utilizado varios métodos:

· Levonorgestrel (LNG)

· Pauta de Yuzpe

· Mifepristona (RU- 486)

· Dispositivo Intrauterino (DIU) de alta carga

· Danazol®

Actualmente en España (por prescripción legal) sólo se puede utilizar levonorgestrel, la pauta de Yuzpe y DIU.

Eficacia

LEVONORGESTREL (LNG) COMO ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA

El LNG es un compuesto sintético derivado de la 19-nortestoterona, que a su vez deriva de la testosterona (hormona masculina). En 1998 ha sido declarado por la O.M.S. como un medicamento esencial.

Mal llamada píldora del día siguiente, se debe utilizar cuanto antes y siempre dentro de las 72 primeras horas postcoitales. Cuanto más se retrase su administración, menor será su efecto.

Se tomarán 1,5 mg en una única dosis o bien dos dosis de 0,75 mg cada una con un intervalo máximo de 12 horas, antes de que transcurran 72 horas después del coito. Esta dosis es mucho mayor a la usada en un anticonceptivo normal basado en LNG. Se puede utilizar hasta 120 horas después del coito pero, su eficacia disminuye sensiblemente. En este caso, es mejor utilizar un DIU.

No puede usarse regularmente como método anticonceptivo, sólo debe usarse en emergencias. Puesto que puede producir efectos secundarios (dolor de mama, náuseas, vómito, dolor de cabeza, mareos, dolor abdominal, dificultad para respirar, visión borrosa, retención de líquidos, adormecimiento de una pierna o un brazo, sangrado irregular similar a la menstruación y adelanto o retraso de la siguiente menstruación), debe acudirse a un ginecólogo para su prescripción y control de los efectos secundarios. Si se presentan, los efectos secundarios suelen desaparecer en un par de días.

Si se vomita dentro de las 3 horas siguientes a la toma de comprimidos se deben de tomar otros 2 comprimidos inmediatamente.

El porcentaje de los efectos secundarios, es menor con LNG (náuseas en el 23,1% de los casos y vómitos en el 5,6%) que con la pauta de Yuzpe, (náuseas en el 50,5% y vómitos en el 18,8%).

Se puede usar varias veces en el mismo ciclo pero se pueden producir alteraciones en el ciclo.

Se puede usar durante la lactancia materna.

¿Es un producto abortivo la píldora de emergencia con LNG?

Los estudios realizados establecen que la acción más probable del LNG consiste en evitar que el embrión se implante en el endometrio.

No se conoce con exactitud su mecanismo de acción, no obstante existen varias hipótesis . Según el momento del ciclo en que se administre se supone que predomina un mecanismo u otro. Si se toma antes de la ovulación podría producir una inhibición o un retraso de la ovulación debido a un retraso en el pico preovulatorio de LH.

Si se toma después de la ovulación el mecanismo podría ser: alterar el transporte del ovocito o del semen, retrasar la maduración y disminuir los receptores de esteroides en el endometrio, o bien, acortar la fase lútea.

Algunos estudios realizados establecen lo siguiente:

· Se ha comprobado que antes de la implantación el embrión necesita una gran cantidad de energía. Por un lado, es el propio embrión quien adapta al endometrio para permitir la implantación. Para ello, segrega gonadotrofina coriónica y otros factores. La energía necesaria para ello, la obtiene aumentando el consumo de glucosa. Además, el embrión intercambia bicarbonato (alcalino) intracelular por cloruro (neutro) extracelular. Para poder mantener este intercambio en el tiempo, hay que eliminar el cloruro que entra en las células y para ello se necesita consumir energía.

Esta energía la obtiene el embrión de glucógeno producido por las glándulas del endometrio y el LNG produce una atrofia de las glándulas del endometrio.

· Young y sus colaboradores observaron que el LNG elimina la glicoledina A (PP-14) del líquido uterino, la cual, es muy importante para la protección inmunitaria y el desarrollo del embrión antes de implantarse.

· Kesserü, Young y Wu, consideran que el LNG produce intensas y prolongadas alteraciones en la función secretora del endometrio y fundamentalmente en el pH endometrial. El ph interno de las células del embrión humano antes de la implantación es 7,12. Sin embargo, el líquido uterino cuando se ha tomado LNG puede llegar a 9,1 y en consecuencia ser mucho más alcalino que el interior de las células del embrión. Un ph alcalino detiene el desarrollo de los embriones humanos y aumenta la fragmentación de sus células por lo que, no puede sobrevivir y no llega a implantarse.

Según la OMS, la gestación se inicia en el momento en que se produce la implantación del blastocisto en la cavidad uterina (aproximadamente a los 7 días post-fecundación) por tanto la Anticoncepción de Emergencia con levonorgestrel no es abortiva, es más, si la mujer estuviera embarazada, no produce el aborto.

No obstante, ciertos sectores sociales consideran que es equivalente a un aborto inducido, por lo que se oponen a su uso. Hay puntos de conflicto éticos, con la iglesias católica, judía y evangélica.

Los médicos o farmacéuticos pueden negarse a prescribirla o administrarla basándose en su derecho a la objeción de conciencia. En este caso, enviarán a la mujer (evitando demoras de tiempo) a otro profesional o centro en el que pueda ser asistida. Hay clínicas públicas y privadas en las que, por diferentes motivos, los ginecólogos tienen prohibido suministrar la píldora de emergencia.

Pueden surgir problemas si la Anticoncepción de Emergencia es solicitada por un menor y sus padres o tutores no están de acuerdo. En estos casos se tendrá en cuenta lo siguiente:

· Si bien la Constitución establece la mayoría de edad a los 18 años, La Ley 41/2002 del 14 de Noviembre reguladora de la Autonomía del Paciente fija en 16 años la mayoría de edad médica salvo en casos de aborto voluntario, técnicas de reproducción asistida o ensayos clínicos. El médico responsable de la asistencia valorará la capacidad y gravedad del riesgo en mayores de 16 años.

· El código penal en sus artículos 181 a 183 da a entender que, a partir de los trece años, un niño tiene legalmente la capacidad para establecer libremente relaciones sexuales consentidas.

· La Ley de Autonomía del paciente no dice nada, ni legitima, cuándo un menor de 13 a 16 años puede, de forma autónoma, otorgar su consentimiento sin la presencia de sus padres o tutores.

· Según el artículo 323 del Código Civil un menor emancipado quedará habilitado para regir su persona y bienes como si fuera mayor.

· El menor de edad no emancipado puede prestar su consentimiento válido en relación con su madurez apreciada objetivamente por el médico. El médico debe anotar en la Historia Clínica los criterios objetivos que le sirvieron para considerar la madurez del menor de 13 a 16 años.

· Si existen "dudas objetivas" sobre la madurez del menor, en la discrepancia entre éste y sus representantes será el juez quien decida.

Interacciones con otros medicamentos

Teóricamente, su eficacia disminuye si se toma junto con medicamentos inductores enzimáticos hepáticos pues, el metabolismo del LNG aumenta. No obstante, no se pueden hacer recomendaciones específicas sobre la necesidad de aumentar la dosis de LNG.

Contraindicaciones

No debe utilizarse en casos de insuficiencia hepática aguda grave ni en caso de embarazo (resulta ineficaz).

En caso de que su toma se produzca en una mujer ya embarazada, o en el caso de que no resulte efectiva para evitar el embarazo, no son de temer efectos teratogénicos para el embrión – feto.

Debido a su inocuidad y baja tasa de efectos secundarios (son poco frecuentes), su prescripción no precisa de exploración clínica ni ginecológica previa.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) COMO ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

La inserción de un DIU como Anticoncepción de Emergencia es eficaz hasta 120 horas después del coito de riesgo (5 días) siendo la tasa de fallo menor del 0,1%. Fundamentalmente actúa sobre el endometrio, y quizás sobre el transporte de los gametos.

Además de su gran eficacia, puede mantenerse como anticoncepción a largo plazo.

OTROS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA

Método de Yuzpe

Usa grandes dosis tanto de estrógeno (aunque en menor medida) como de progesterona (gestágeno), tomada en dos dosis cada doce horas.

Se tomarán 0,1 mg de etinil estradiol (EE) + 0,5 mg de LNG (2 tomas) con un intervalo de 12 horas.

Es menos eficaz y presenta más efectos secundarios, por lo que no es recomendable (OMS).

Mifepristona (RU- 486)

Se tomarán 10 mg en una dosis.

Danazol®

Se tomarán 2 dosis de 600 mg con un intervalo de 12 horas.

Alta dosis de pastillas anticonceptivas comunes

Si no se dispone de algún método específico, se pueden utilizar pastillas anticonceptivas comunes tomadas en dosis elevadas. Se tomarán dos dosis, una dentro de las 24 horas después de la relación sexual y otra 12 horas después de la primera. Se debe consumir el mismo tipo de pastilla en cada toma.

No todo tipo de píldoras anticonceptivas sirven para evitar la concepción en estado de emergencia.

Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES

Última revisión 22 de Julio de 2008

Son agentes químicos que se insertan en la vagina antes del coito y que rompen las membranas de los espermatozoides, con lo que disminuye su movimiento (motilidad y movilidad) y su capacidad de fecundar el óvulo antes de que puedan alcanzar la parte alta del tracto vaginal. Pueden usarse solos o con un método de barrera físico (diafragmas, capuchones, etc.). Si se usan como único método anticonceptivo, la tasa de fallos es elevada.

Un espermicida está formado por dos componentes: el agente activo y el portador (cremas, geles, espumas, supositorios, tabletas, filmes, etc.).

La cantidad de agente espermicida a utilizar depende del producto utilizado y oscila entre 60 y 100 mg por aplicación.

Crema espermicida

Film espermicida

Agentes activos

Los principales agentes activos que se usan actualmente son el Nonoxynol-9 (N-9), el Octoxynol-9, el Menfegol y el cloruro de Benzalconio. El más utilizado es el Nonoxynol-9.

Algunas personas son alérgicas al N-9, puede aparecer irritación y ardor local en uno o ambos miembros de la pareja. Debe evitarse su uso cuando exista infección bacteriana, infección por hongos, en parasitosis y cáncer cervicouterino. No debe utilizarse en el recto pues puede producir una disrupción del epitelio rectal.

En caso de que fallen y se produzca la fecundación no son teratógenos (no alteran el embrión ni producen anormalidades congénitas), ni aumentan el riesgo de aborto..

Se ha comprobado que puede aumentar el riesgo de infección pues, produce pequeñas abrasiones en las paredes vaginales y anales, las cuales, dejan más expuestas estas zonas al ataque de VIH u otras enfermedades venéreas.

Es un agente surfactante no iónico cuya acción principal es reducir la tensión superficial en la membrana del acrosoma del espermatozoide lo que altera su permeabilidad y hace que pierda movilidad y disminuya su capacidad de fecundación. También altera el contenido de los lípidos en la membrana celular.

El nonoxinol-9 no se absorbe cuando se usa tópicamente por lo que puede ser usado durante la lactancia.

El N-9 también se utiliza como ingrediente en diversos productos cosméticos y de limpieza.

Existen productos que combinan el nonoxinol con un antiséptico o germicida como el cloruro de metilbencetonio.

Se están investigando otros agentes activos: por ejemplo, el Advantage 24 tiene propiedades microbicidas, el N-9 de 24 horas, el ácido mandélico elimina espermatozoides y tricomonas “in vitro”.

Con respecto a la protección de las enfermedades de transmisión sexual, los espermicidas presentan cierta acción protectora frente al gonococo, la Chlamydia y el virus del herpes, pero no sobre el VPH. Con respecto al VIH los resultados no son concluyentes. Se están investigando nuevos productos como el ácido 4 guanidino benzoico y la gramicidina que tienen cierta capacidad para inhibir el VIH.

Agentes portadores

Pueden ser:

· Cremas o Geles.- actúan como barrera física y química.

· Espumas.- actúan llenando la vagina con burbujas portadoras de espermicida.

· Supositorios y filmes.- liberan el espermicida al fundirse en la vagina. Los espumosos al humedecerse producen burbujas de dióxido de carbono que facilitan la distribución del espermicida en la parte alta de la vagina.

Se ha comprobado que las espumas y las cremas son más eficaces que los geles y los supositorios pues, cubren mejor el cérvix y la pared alta de la vagina. Sin embargo, producen una sensación untuosa que desagrada a algunas personas, las cuales, prefieren los filmes.

Se investigan nuevos agentes portadores:

· Cápsulas blandas que se disuelven en la vagina.

· Gránulos de liberación lenta de espermicidas y microbicidas

· Agente portador que se transforma en gel al ponerse en contacto con la secreción vaginal.

· Anillo con liberación lenta de espermicida durante 30 días.

Eficacia

Si sólo se usan espermicidas, la tasa de fallos está entre el 15% y el 25%. Para mejorar la eficacia se usarán en combinación con un método de barrera. No se han encontrado diferencias entre los diversos tipos de espermicidas utilizados.

Algunas indicaciones sobre su uso

· Los envases de espuma se agitarán enérgicamente antes de aplicarlos.

· Los filmes o películas se insertarán con los dedos secos y se pegarán en el cuello del útero.

· Una vez aplicados, existe un tiempo máximo durante el cual son eficaces (los óvulos y películas aproximadamente una hora, las cremas algo más). Si ha transcurrido más de una hora desde la aplicación del espermicida se introducirá otra dosis del mismo. Además, debe esperarse unos 10 minutos después de su aplicación.

· En cada nuevo coito ha de repetirse la dosis de espermicida.

· Si se utiliza un método de barrera es preferible elegir una crema.

· Los restos de jabón pueden inutilizar el espermicida. En consecuencia, no se hará un lavado vaginal hasta que pasen 6 horas después del coito ni durante las 2 horas anteriores a su aplicación.

· Para evitar la sensación de picor y/o escozor vaginal al utilizar óvulos o tabletas vaginales, se humedecerán antes de aplicarlos. Si persisten las molestias, consultar al ginecólogo.

Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES Última revisión 22 de Julio de 2008

INTRODUCCIÓN A LOS MÉTODOS DE BARRERA

Los métodos de barrera previenen el embarazo mediante una barrera física o química que se aplica sobre el aparato genital masculino o femenino, la cual, bloquea temporalmente la entrada de los espermatozoides en el tracto genital o bien evitan su ascenso más allá del orificio externo del cérvix.

Estos métodos, en la actualidad, han adquirido gran importancia para prevenir las enfermedades de transmisión sexual causadas tanto por virus como por bacterias o protozoos. Además no necesitan receta médica.

La eficacia de los métodos de barrera depende de cómo sean utilizados por los usuarios, por lo que, existe una gran diferencia entre las tasas de fallo "real" y las de "uso perfecto".

Entre sus ventajas se encuentran:

• Al impedir el contacto del semen con el cérvix, el tracto genital superior y, en algunos casos, con la mucosa vaginal, reducen el riesgo de transmisión de las ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual).

· Tienen pocos efectos secundarios (locales).

· No se conocen efectos sistémicos.

Los principales inconvenientes son:

· Su eficacia es menor que la de los métodos hormonales y la del DIU.

· La mayoría de estos métodos debe aplicarse durante o próximo al coito, lo cual, puede influir en el sentimiento sexual.

· Son caros.

Hay diversos tipos de métodos de barrera, en la actualidad los principales son los siguientes:

Físicos: Impiden el acceso de los espermatozoides al cérvix uterino.

· Preservativo masculino.

· Preservativo femenino.

· Diafragma vaginal.

· Capuchón cervical.

· Esponjas vaginales.

· Escudo de Lea (Lea contraceptivum).

Químicos: Inactivan o matan a los espermatozoides.

· Espermicidas (cremas, aerosoles, supositorios, anillos vaginales, gelatinas, films, etc.)

MÉTODOS DE BARRERA FÍSICOS

PRESERVATIVO MASCULINO

Los preservativos masculinos son unas fundas delgadas que se colocan sobre el pene erecto. En su parte superior tienen un reservorio para recoger la eyaculación y en su parte inferior poseen un anillo más grueso que los ajusta a la base del pene para evitar su desplazamiento durante el coito. Impiden que los espermatozoides tengan acceso al aparato reproductivo femenino y los de látex o vinilo impiden que los microorganismos (ETS, VIH) pasen de un miembro de la pareja a otro.

En la actualidad se fabrican de látex, tactylón (posee mayor vida media y resistencia al calor que el látex y sensación parecida al coito sin preservativo), poliuretano (posee mayor resistencia a la luz, al calor y a los lubricantes que el látex y además permite una mayor sensibilidad), elastómero termoplástico (es más eficaz para evitar la transmisión de enfermedades ETS y VIH).

Tiene una cara interna y una externa, sólo pueden desenrollarse por la cara externa. Se están haciendo pruebas con poliuretano reversible que permite desenrollarlos en ambos sentidos.

Preservativo masculino

Se comercializan enrollados en envases individuales y lubricados en su cara externa para facilitar el coito. Pueden llevar incorporados espermicidas para mejorar la eficacia anticonceptiva. Los hay de distintos tamaños, grosores, texturas, colores, olores y sabores.

Eficacia

Depende de la experiencia del usuario. La tasa de fallo teórico está entre el 0,5% y el 3% por mujer y año. En la práctica aumenta al 14%. Es decir, la tasa de eficacia (uso perfecto) está entre el 97% y el 99,5% y la efectividad (uso en la realidad) es de un 86%.

La tasa de rotura o desplazamiento del preservativo en parejas con experiencia se encuentra entre el 1,6% y el 3,6%.

Ventajas:

· Protege de las ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual), del VIH (sida) y del VPH (Virus del Papiloma Humano y por lo tanto previene el cáncer de cuello uterino).

· Sólo hay que usarlo cuando se tienen relaciones.

· No actúa a nivel sistémico.

Inconvenientes:

· Puede interferir en la espontaneidad del coito.

· Sólo se puede utilizar una vez.

· Puede romperse y/o deslizarse. En este caso habrá que usar la píldora de emergencia.

· Los de látex pueden producir alergia.

Algunas indicaciones para su uso:

· Antes de usarlo, comprobar su estado y la fecha de caducidad.

· No utilizar elementos cortantes para abrir el envase pues, podría erosionarse.

· Si se desenrolla y se pone con la cara interna hacia el exterior, debe descartarse y usar otro nuevo pues, su parte externa ya habría entrado en contacto con el pene.

· Al ponerlo hay que asegurarse de que no quede aire atrapado en su punta. Para conseguirlo, se dejará un pequeño espacio vacío que se apretará con el dedo índice y el dedo pulgar.

· Si se desea lubricar el preservativo, no se usarán vaselina o lubricantes a base de derivados del petróleo, aceite o grasa vegetal pues, pueden dañar el látex del preservativo. Tampoco se usará saliva pues puede contener gérmenes responsables de ETS. Sólo se usarán geles a partir de agua o cremas espermicidas.

· En cada coito se usará un preservativo nuevo.

· Después de la eyaculación se retirará el pene cuando está todavía en erección, manteniendo el borde del preservativo bien sujeto para evitar la salida de esperma o que el preservativo se pierda en la vagina.

PRESERVATIVO FEMENINO

Los preservativos femeninos son fundas delgadas inicialmente de plástico poliuretano y actualmente de nitrilo con aros de poliuretano en los dos extremos, uno es externo y forma parte del borde (permanece fuera de la vagina para cubrir la vulva) y otro es interno, móvil para facilitar la inserción y fijación del dispositivo. La humedad y temperatura de la vagina hacen que se adhiera fácilmente. Son más resistentes y se rompen menos que los preservativos masculinos de látex. Están prelubricados sin espermicidas. Realizan las mismas funciones que los masculinos.

Preservativo femenino Eficacia

No hay datos precisos sobre su eficacia. Estudios parciales indican que en mujeres que lo usan correctamente la tasa de fallo está entre un 2,6% y un 9,5% (tasa de eficacia entre el 90,5% y el 87,4%). Considerando todos los casos, la tasa de fallos está entre un 15% y un 22% (efectividad entre el 78% y el 85%).

Ventajas:

· Puede colocarse con anterioridad (varias horas) al acto sexual.

· El poliuretano permite la transferencia del calor corporal y el uso de diferentes lubricantes sin riesgo de roturas.

· La sensibilidad del hombre es mejor que con el preservativo masculino.

· Se puede utilizar cualquier tipo de lubricante.

· Al cubrir los genitales externos femeninos da una protección eficaz ante las E.T.S. que producen lesiones en los genitales externos (sobre todo en los casos de condilomas, herpes genital, chancros, etc.).

Inconvenientes:

· En algunas posturas puede moverse o salirse.

· En algunas ocasiones su holgura origina ruidos durante el coito.

· Es caro pero se puede usar varias veces.

Algunas indicaciones para su uso:

· Se comprueba su estado y la fecha de caducidad.

• Se aprieta el anillo interior desde la parte externa del preservativo y se introduce en la vagina.
• A continuación se introduce el dedo mediano dentro del preservativo para avanzarlo teniendo cuidado con los posibles objetos cortantes (uñas, anillos...).

· Se comprueba que el aro exterior cubre los genitales externos.

· Si se cambia de postura durante el coito debe sujetarse para evitar su desplazamiento.

· Al retirarlo, se gira el aro externo varias vueltas y se extrae teniendo cuidado de que no se vierta su contenido.

Nota: No se usará nunca un preservativo masculino a la vez que uno femenino. Para aumentar la seguridad anticonceptiva se utilizará un espermicida.

DIAFRAGMA

Es un dispositivo semiesférico formado por un aro metálico flexible con una membrana de látex en forma de cúpula, que se inserta en la vagina y se adapta entre la pared posterior de la vagina (fondo de saco posterior) y la hendidura situada detrás del arco púbico, cubriendo el cuello uterino y la pared anterior de la vagina. Su función es impedir que el semen alcance el cuello uterino. Hay varios tamaños que van desde 55 a 95 mm de diámetro, aumentando cada 5 mm. El tamaño adecuado para una mujer concreta debe establecerlo un ginecólogo mediante una exploración adecuada.

Para elegir la talla se mide la distancia desde el pubis hasta el fondo de saco de Douglas y se restan 2 cm. No obstante, para evitar su desplazamiento durante el coito, debe elegirse el de mayor tamaño que sea tolerado por la mujer que va a usarlo. Después de un parto, de un cambio de peso significativo y de una operación de la pelvis debe hacerse una nueva medida.

La duración de cada diafragma es de seis meses a un año.

El diafragma proporciona cierta protección frente a las enfermedades de transmisión sexual (ETS), por ejemplo, frente a la transmisión del gonococo, las chlamydias o las trichomonas pero no frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el VPH o el herpes. Puede provocar irritación y aumentar el riesgo de contraer infecciones urinarias.

Diafragma

Está contraindicado en los siguientes casos:

· Prolapso uterino.

· Cistocele o rectocele importante.

· Historia de choque tóxico.

· Si existe un riesgo elevado de que pueda transmitirse el VIH (sida).

· Si se tienen infecciones urinarias con frecuencia.

· Durante las seis semanas posteriores a un parto.

· Si se tiene alergia al látex o a los espermicidas.

Eficacia

Depende mucho de su correcta utilización y de si se usan o no espermicidas. Si se utiliza correctamente junto con espermicidas la tasa de fallo está entre un 2,4% y un 3%. Si no se cumplen las condiciones anteriores, la tasa de fallo aumenta hasta el 20%.

Algunas indicaciones para su uso:

• Antes de utilizarlo por primera vez, hay que entrenarse en su colocación y su utilización.
• Antes de utilizarlo se comprobará, mirándolo a contraluz o llenándolo de agua, si tiene algún poro o rasguño.
• Se colocará con un máximo de dos horas antes del coito y se ajustará cuidadosamente.
• Para aumentar la eficacia, se debe aplicar crema espermicida a la parte cóncava y al borde del aro, a continuación se aprieta el disco entre los dedos hasta que adquiera una forma de 8 y se introduce en la vagina con la parte cóncava hacia arriba de forma que cubra el cérvix y la cara anterior de la vagina.
• Debe permanecer colocado durante al menos seis horas después de las relaciones sexuales y no más de 24 horas.
• Sólo se pueden utilizar lubricantes acuosos pues, los de base oleosa, como la vaselina, pueden dañar la estructura del látex y provocar desgarros y perforaciones.

· Se retira introduciendo un dedo, enganchando el aro del borde y tirando hacia abajo y hacia afuera.

Después de cada utilización se lava con agua y jabón neutro aclarándolo con sumo cuidado para evitar que queden restos de jabón y pueda deteriorarse el caucho. Se seca y se guarda con un talco especial en un lugar fresco, seco y protegido de la luz.

Colocación del diafragma

Capuchón cervical

Es un dispositivo de látex que tiene la forma de un dedal. Se introduce dentro de la vagina de manera que se adapte y cubra el cuello uterino. Posee un borde que se adapta a los fondos de saco vaginales y una aleta circundante que se adhieren fuertemente a la pared vaginal. Se fabrica en medidas de 22, 24, 25, 28, 31 y 32 mm de diámetro interior.

El ginecólogo determinará aproximadamente el ancho del cérvix y probará dispositivos de diferentes tamaños hasta encontrar uno que provoque un vacío parcial para sujetar el capuchón. Después de un parto o aborto hay que reajustar las medidas.

Es difícil de colocar. Se mantiene en su sitio por succión. Después de cada coito no se retirará de su sitio hasta que pasen al menos 8 horas. Es conveniente utilizar espermicidas.

Ofrece una protección limitada contra infecciones de transmisión sexual.

Está contraindicado en caso de cervicitis crónica y desgarro cervical.

Capuchón cervical

Eficacia

Se han realizado pocos estudios y los realizados no poseen un rigor científico suficiente.

La tasa de fallo es parecida a la del diafragma, en torno al 20% en el caso real (80% de efectividad). Sin embargo, puede ser más eficaz en nulíparas (mujeres que nunca han dado a luz) con una tasa de fallo real entre el 9% y el 16% (efectividad entre el 84% y el 91%) que en multíparas con una tasa de fallo real entre el 26% y el 32% (efectividad entre el 68% y el 74%).

Algunas indicaciones para su uso:

· Antes de usarlo se comprobará al trasluz o llenándolo de agua si tiene algún poro o rasguño.

· Se rellenará la tercera parte o la mitad de la cavidad del capuchón con espermicida.

· Se aprieta con los dedos el borde del capuchón y se introduce hasta donde se llegue. A continuación se empuja hasta que se adapte al cérvix y se comprueba que lo cubre completamente. Se tira ligeramente del capuchón para comprobar que se ha hecho el vacío.

· Después del coito, no se retirará hasta que pasen, al menos, 8 horas. Se presionará con un dedo el borde del capuchón para quitar el vacío y luego se tira hacia afuera. Si no se llega, ponerse en cuclillas.

· Para evitar olores desagradables e infecciones no se mantendrá colocado más de 24 horas.

· Después de usarlo, se lava con agua y jabón neutro, se seca cuidadosamente para evitar restos de jabón y se guarda con un talco especial en un lugar seco que no le de la luz del sol.

ESPONJAS VAGINALES

Son esponjas fabricadas con poliuretano que contienen aproximadamente 1 gramo del espermicida nonoxynol-9. Tienen forma de disco con un diámetro de 7 cm. y 2,5 cm. de grosor. Una de las caras es cóncava para fijarse en el cuello del útero y evitar que se mueva. Por la otra cara tiene un asa que permite extraerla. Su función consiste en tapar el cérvix, liberar espermicida y absorber el producto de la eyaculación con los espermatozoides.

La protección frente a las enfermedades de transmisión sexual es parecida a la del diafragma.

Tienen el inconveniente de que se pueden desplazar del sitio correcto y los espermicidas pueden producir irritación y prurito. Su utilización es escasa.

Esponja vaginal

Eficacia

Son más eficaces que el capuchón cervical pero menos que el diafragma con espermicida. La tasa de fallo varía entre el 4% (mujeres sin un parto anterior y uso correcto) y el 21% (mujeres multíperas y uso incorrecto).

Algunas indicaciones para su uso:

· Antes de colocarla, se limpian bien las manos, se humedece la esponja en agua para activar el espermicida y luego se escurre para eliminar el exceso de agua.

· Se introduce en la vagina hasta que toque el cérvix, con su parte cóncava hacia arriba y el asa de extracción hacia abajo para facilitar su extracción.

· Se puede colocar en cualquier momento anterior al coito y puede permanecer dentro de la vagina hasta 24 horas.

· Después del coito se mantendrá colocada un mínimo de 6 horas.

· Es de un solo uso pero, durante las 24 horas útiles se pueden realizar varios coitos sin necesidad de añadir espermicida.

· Al retirarla hay que comprobar que está entera. Si está rota, hay que quitar todos los trozos del interior de la vagina.

ESCUDO DE LEA (Lea contraceptivum)

Es un dispositivo de silicona, en forma de copa, que se inserta en la vagina cubriendo el cérvix. Tiene una válvula que permite el drenaje de secreciones cervicales y del flujo menstrual. Tiene un asa en forma de U para su extracción. Se comercializa en un único tamaño. Es reutilizable.

Es de reciente aparición (año 2002) por lo que, no existen datos fiables sobre su eficacia.

Puede producir dolor o molestias (7%) y puede favorecer el desarrollo de infecciones en el tracto urinario. En consecuencia está contraindicado si se tienen infecciones o heridas vaginales o en el cérvix.