ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Alicia Guntiñas Castillo
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de
Ecografista nivel 3. Miembro de
Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).
Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER
Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de
Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)
(Ver artículos publicados por Guntiñas People en la coctelera)
VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES
El embarazo molar, mola hidatiforme o mola vesicular es la consecuencia de una alteración genética que acontece en el momento de la fecundación. Se caracteriza, según la definición clásica de Hertig, por la degeneración hidrópica y el edema de estroma vellositario, la ausencia de vascularización en las vellosidades coriales y la proliferación del epitelio trofoblástico, pero conservándose la estructura diferenciada vellositaria.
Se incluye, junto a los tumores trofoblásticos gestacionales (mola invasiva o corioadenoma destruens, coriocarcinoma y tumor trofoblástico del lecho placentario) dentro de la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), siendo la forma más benigna de este conjunto de alteraciones proliferativas del trofoblasto.
Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuación uterina y, en principio, no debe ser considerada ni invasiva, ni neoplásica, ni maligna. Sin embargo, en un porcentaje significativo de casos (alrededor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblástica persistente (ETP), por lo que es imprescindible un adecuado seguimiento tras su evacuación. Incluso puede aparecer tras un parto a término con feto vivo (1/50.000).
Mola total o completa: es la forma más frecuente de presentación. Se origina como consecuencia de la fecundación de un óvulo "vacío", con material genético ausente o inactivo. Por tanto, la carga cromosómica es sólo de origen paterno, comportándose como un heterotrasplante. En más del 90% de los casos, la fecundación se produce por un espermatozoide 23X, que se duplica, resultando un cariotipo 46XX. Más raramente, el óvulo "vacío" es fecundado por dos espermatozoides, 23X y 23Y, siendo el cariotipo 46XY. El riesgo de ETP es del 15-20%.
Mola parcial: En contraste con la mola completa tiene material genético materno. El cariotipo suele ser triploide, generalmente 69XXY, como consecuencia de la fecundación de un óvulo por dos espermatozoides. Con mucha menor frecuencia el cariotipo es diploide. El riesgo de ETP es menor (4-8%).
Diagnóstico
Gracias a la ecografía sistemática del primer trimestre de la gestación, su diagnóstico es cada día más precoz y ello ha modificado su espectro de signos y síntomas clásicos. Hay que pensar en la presencia de una mola vesicular cuando en dicho periodo aparecen las siguientes manifestaciones clínicas:
1.- Metrorragia. es el signo más habitual (97%) y el motivo principal de consulta. Es variable en frecuencia e intensidad, provocando a veces, una anemia grave. Se produce por la rotura de los vasos maternos, al separarse las vesículas de la decidua. En ocasiones se acompaña de dolor en hipogastrio e hidrorrea.
2.- Náusea, vómitos, están presentes en el 30% de los casos y se deben, al igual que el aumento de los síntomas subjetivos de embarazo, al incremento de los niveles de HCG.
3.- Preeclampsia.
4.- Expulsión de vesículas.
5.- Hipertiroidismo.
6.- Insuficiencia respiratoria aguda: es excepcional (2%) y guarda relación con la embolización pulmonar de células trofoblásticas, así como con la asociación de preeclampsia e hipertiroidismo.
Exploración ginecológica
1.- Cervix cerrado. Metrorragia de cuantía variable. Rara vez se observa la expulsión de vesículas.
2.- Desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional, a favor del primero (60%). No obstante, en el 20% de las pacientes el tamaño uterino se corresponde con la amenorrea y en el 20% restante es, incluso, menor que la misma. El útero es regular, simétrico y de consistencia blanda.
3.- Tumoraciones ováricas (30%), que son quistes tecaluteínicos, muchas veces bilaterales.
Ecografía
Es de gran utilidad, aportando información sobre el contenido uterino, aspecto de los ovarios así como sobre una posible invasión miometrial.
Son datos ultrasónicos sugestivos de embarazo molar los siguientes:
1.- Útero mayor que amenorrea, aunque puede ser igual o menor.
2.- Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa.
3.- Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblástico proliferado. Es la imagen típica de “copos de nieve” o “panal de abejas”. A veces se visualizan zonas anecoicas, que traducen la presencia de hemorragias intratumorales.
4.- Quistes tecaluteínicos, que ofrecen una imagen ultrasónica redondeada econegativa y multilocular, la mayor de las veces bilateral.
Determinación de B-HCG
Por su alta sensibilidad y especificidad, es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional.
La determinación de B-HCG puede efectuarse en plasma y en orina. En el embarazo normal sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar las 100.000mUI/ml en la semana 12, para después ir descendiendo. En la mola vesicular sus niveles se encuentran muy elevados, aunque su curva siempre debe compararse con la obtenida en el embarazo normal, para la misma edad gestacional, laboratorio y método. Cifras > 200.000 mUI/ml, sin embargo, son muy sugestivas de enfermedad trofoblástica gestacional.
Tratamiento específico. Evacuación de la mola
El modo de llevarla a cabo va a depender del estado de la enferma, intensidad del sangrado, tamaño uterino, edad y deseos reproductivos futuros.
En la mujer menor de 40 años y que quiere tener más descendencia, el método de elección es el legrado por aspiración, que se completa con el paso suave de una legra cortante. Es recomendable su realización bajo control ecográfico. Los agentes oxitócicos se administrarían tras la dilatación cervical y evacuación parcial a fin de facilitar la hemostasia. Las contracciones uterinas previas a la evacuación pueden facilitar embolizaciones de material trofoblástico. Por eso no se recomienda la inducción del aborto con agentes oxitócicos o con prostaglandinas para la preparación del cuello antes del legrado. Las principales complicaciones de la evacuación de la mola son la perforación uterina, hemorragia, infección y la embolización pulmonar trofoblástica. El legrado de repetición no está indicado, salvo que persistan restos molares. En determinados casos (edad > 40 años, edad comprendida entre 35-40 años con la descendencia deseada, patología uterina asociada, perforación uterina o hemorragia incontrolable)se puede contemplar la histerectomía abdominal puesto que el riesgo de enfermedad trofoblástica gestacional es mucho mayor.
Aunque existan quistes tecaluteínicos, los anejos se pueden conservar.
A las gestantes (Rh (-) se les debe administrar inmunoglobulina anti-D en las primeras 48-72 horas tras la evacuación.
Seguimiento posterior a la evacuación
Una vez finalizado el embarazo molar se plantean dos posibles opciones. La primera es administrar quimioprofilaxis (metotrexate o antinomicina D) a todas las pacientes o, al menos, a aquéllas con factores de riesgo o si el seguimiento de la paciente es imposible. Otra opción más conservadora, consiste en realizar un estricto seguimiento:
1.- Determinaciones de β-HCG plasmática: inicialmente de forma semanal hasta alcanzarse 3 títulos negativos (<5 mUI/ml) consecutivos. A continuación, las determinaciones se harán de forma periódica durante 6-12 meses.
2.- Control ginecológico y ecográfico seriado: valorando fundamentalmente, el tamaño y la consistencia del útero y la aparición de metrorragia. Se practicarán a las dos semanas de la evacuación y después, cada tres meses.
3.- Estudio radiológico torácico: la periodicidad del mismo dependerá de la evolución clínica y analítica de cada paciente.
Durante el tiempo de seguimiento se ha de evitar una nueva gestación.
En el 90% de los casos de proceso se resuelve satisfactoriamente y los títulos de β-HCG van descendiendo, negativizándose en 6-10 semanas. Se habla de remisión cuando se obtienen tres títulos negativos consecutivos.
La paciente debe evitar una nueva concepción al menos hasta que lleve seis meses con cifras de B-HCG normales. El riesgo de una nueva gestación molar es bajo (1/55).
