Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES

Introducción

Hay dos tipos de métodos anticonceptivos hormonales convencionales:

· Los que sólo utilizan un gestágeno (MSG).

· Los combinados que utilizan un gestágeno y un estrógeno (ACO).

El efecto anticonceptivo de un gestágeno se debe a un triple mecanismo de acción sobre el eje hipotálamo-hipofisario:

· Inhibición de la ovulación.

· Espesamiento del moco cervical que impide la penetración de los espermatozoides.

· Supresión de la maduración cíclica del endometrio.

Los estrógenos se utilizan para controlar el ciclo menstrual pero producen efectos secundarios leves (náuseas, vómitos, mastalgia, etc.) y peligrosos como el efecto trombogénico, que depende de la dosis suministrada. Por estos motivos, se fabrican anticonceptivos que sólo utilizan gestágenos.

Los anticonceptivos con sólo gestágeno, son idóneos para el periodo del puerperio y la lactancia. En esas fechas, las píldoras combinadas de gestágeno y estrógeno no son aconsejables pues, el estrógeno puede provocar tromboembolismo venoso e influir en la cantidad y composición de la leche materna.

El principal inconveniente de todos los anticonceptivos que sólo utilizan gestágenos es el deficiente control del ciclo menstrual, se producen desarreglos menstruales y amenorrea por atrofia endometrial. Por estos motivos, muchas mujeres abandonan su uso.

Tipos de anticonceptivos con sólo gestágeno

Según el modo de administrarse pueden ser:

· Orales.

· Implantes subcutáneos.

· Inyectables.

· Intrauterinos.

Según la periodicidad de su administración pueden ser:

· De administración diaria: minipíldora oral. En España, la minipíldora Cezaret.

· Cada tres meses: inyectables. En España, Depo-Progevera.

· Cada tres años: implantes subcutáneos. En España, Implanon.

· Cada cinco años: implantes subcutáneos (en España: Jadelle) y DIU con gestágeno (en España: DIU Mirena).

Ninguno de estos métodos protege frente a las enfermedades de transmisión sexual.

Veremos en este artículo las minipíldoras, los inyectables y los implantes subcutáneos. Los DIU con gestágeno los veremos en el artículo que dedicaré a los DIUs.

Eficacia de los métodos anticonceptivos con sólo gestágeno

Todos los métodos anticonceptivos con sólo gestágeno poseen una eficacia elevada, todos tienen un índice de Pearl inferior a la unidad:

· Píldora de desogestrel: 0,4.

· Inyectables con sólo gestágeno: 0,3.

· Implantes subcutáneos: 0,05.

· Diu levonorgestrel : 0,1.

Minipíldoras

Existen diversos tipos de minipíldoras que utilizan diferentes gestágenos (noretisterona, norgestrel, levonorgestrel, linestrenol, diacetato de etinodiol, desogestrel). En España sólo se comercializa la píldora que contiene 75 microgramos de desogestrel que es la de más reciente aparición.

Mecanismo de acción

Por su baja dosis sólo actúan sobre el endometrio y el moco cervical impidiendo la ascensión de los espermatozoides.

La minipíldora de desogestrel ejerce su acción anticonceptiva mediante su metabolito activo el 3-ketodesogestrel o etonogestrel y consigue evitar la ovulación hasta en el 97% de los casos, lo cual, no ocurría con las anteriores (60%).

Dada su poca acción androgénica, su impacto sobre el metabolismo hidrocarbonado y lipídico es mínimo y no afecta a los parámetros hemostáticos, la tensión arterial u otros sistemas fisiológicos.

Eficacia

Se toman diariamente y a la misma hora de forma ininterrumpida desde el primer día del ciclo menstrual, incluso durante la menstruación. Su eficacia anticonceptiva depende de que se use correctamente. Si se olvida una píldora o se retrasa la toma más de 3 horas debe tomarse la píldora omitida lo antes posible y usar otras precauciones anticonceptivas durante 48 horas.

La minipíldora de desogestrel tiene un índice de Pearl igual a 0,14 por lo que posee una eficacia equiparable a la de los ACOs. Las minipíldoras anteriores tienen un índice de Pearl entre 0,9 y 4,0 por lo que su eficacia es menor que la de los ACOs.

Inconvenientes

· Períodos menstruales irregulares: cortos o largos, escasos o abundantes. No obstante, la mujer que las utilice no debe preocuparse por este efecto colateral.

· En los primeros meses de su utilización, la persistencia de crecimiento folicular puede dar lugar a la aparición de masas quísticas pélvicas de entre 10 y 30 mm. de diámetro. Son asintomáticas y no suelen requerir ningún tipo de actuación, además, tienden a disminuir con el paso del tiempo.

· Podrían desarrollarse efectos progestagénicos sobre la trompa uterina. No obstante, cabe esperar que la tasa de embarazos ectópicos sea menor que con las PSG tradicionales, dado que la tasa global de embarazos también es menor. Si se produce un embarazo, el riesgo de que sea ectópico es menor que si no se administrase el gestágeno.

Ventajas

· La minipíldora puede empezarse a tomar inmediatamente después de un parto, un aborto o en el primer día del ciclo. Aunque la OMS considera categoría de elegibilidad 3 las seis primeras semanas postparto, no existen evidencias para esta recomendación. En algunos casos, se puede empezar a tomar la minipíldora antes de las seis semanas.

· Un estudio comparativo de la minipíldora de 75 microgramos de desogestrel con un DIU de cobre, no muestra diferencias en cantidad y composición de la leche ni en el crecimiento de los lactantes.

· En EEUU el antecedente de enfermedad tromboembólica ha sido suprimido en los prospectos de la minipíldora de desogestrel.

Está indicada:

· En mujeres con lactancia materna.

· En mujeres con intolerancia o contraindicación a los estrógenos.

· En mujeres cuya líbido disminuye si utilizan un anticonceptivo ACO que provoca una disminución de los niveles androgénicos.

· En mujeres mayores de 40 años.

Contraindicaciones:

· Pacientes tratadas con rifampicina, fenobarbital, fenitoína, primidona, carbamazepina, etosuximida y griseofulvina.

· Si se produce un embarazo se debe suspender la toma de estas píldoras.

Inyectables

Son anticonceptivos hormonales de larga duración y su eficacia no depende de la experiencia y destreza de la usuaria. Hay inyectables con sólo gestágeno e inyectables combinados (gestágeno + estrógeno).

En España, los inyectables con sólo gestágeno (Depo-Progevera) utilizan acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD). Consiste en una suspensión acuosa de cristales de AMPD que se administra en dosis de 150 mg intramusculares (inyección en los glúteos o en el brazo) cada tres meses (mantiene su eficacia durante catorce semanas). La inyección se aplicará de forma lenta, no se darán masajes ni se presionará la zona inyectada para favorecer la absorción y evitar que la sustancia inyectada vuelva a salir al exterior.

Su eficacia contraceptiva se considera similar a la esterilización.

La primera inyección se pondrá durante los cinco primeros días de un período menstrual normal, de esta manera, se conseguirá la protección de un posible embarazo desde el principio.

Mecanismo de acción

Actúa sobre del moco cervical, sobre el endometrio e inhibe la ovulación al bloquear el pico de LH. La FSH no se suprime por lo que, crece el folículo y se produce una mínima cantidad de estrógenos.

Los efectos metabólicos son mínimos. No se altera el metabolismo hidrocarbonato ni los factores de la coagulación.

Inconvenientes

· Durante el primer año de uso, el 70% de las mujeres tienen desarreglos menstruales. Al cabo de tres años de uso, el 80% de las mujeres presentan amenorrea (falta de la regla) por atrofia endometrial. Cuando los ovarios no liberan óvulos, el endometrio no crece dentro del útero y en consecuencia, no hay sangrado menstrual.

· Si bien no existe unanimidad al respecto, se atribuye al AMPD un incremento de peso. Conviene estudiar anualmente el perfil lipídico.

· En adolescentes, se ha asociado a una disminución significativa de la densidad mineral ósea, no obstante, el proceso es reversible. No hay evidencias de que el uso de AMPD cause osteoporosis. No debe utilizarse durante los dos primeros años posteriores a la primera aparición de la regla. Las mujeres jóvenes que usan AMPD deben complementar la dieta con la toma de calcio y un complejo vitamínico, hacer ejercicio, no fumar y mantener un peso saludable.

· Pueden producirse dolores de cabeza y depresión.

· Si se comienza a utilizar antes de los 25 años, se ha asociado a un ligero incremento del cáncer de mama en los cuatro primeros años de uso. Sin embargo, no hay evidencia de que los MSG tengan un efecto significativo sobre el cáncer de mama.

· Algunos investigadores señalan que se produce un ligero incremento de cáncer de cérvix.

· Mastalgia (dolor en las glándulas mamarias)

Efectos beneficiosos

· Ejerce un efecto protector sobre el adenocarcinoma de endometrio y el cáncer de ovario.

· Disminución de la enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, miomas uterinos, embarazos ectópicos, quistes funcionales ováricos, anemia de células falciformes y vaginitis por cándida albicans.

Consecuencias al abandonar el método:

· La recuperación del patrón menstrual previo es lenta; puede tardar de 6 a 12 meses y en algunos casos hasta 18 meses.

· La recuperación de la fertilidad puede ser lenta por lo que, no debe usarse si al abandonar el método se desea una recuperación rápida de la fertilidad.

Está indicado:

· En mujeres con contraindicación para los inyectables combinados (mujeres que no pueden utilizar estrógenos).

· En los casos que por razones psíquicas o sociales exista dificultad para recordar la pauta de administración, en mujeres con retraso mental o alteraciones conductuales.

· Mujeres en tratamiento con rifampicina por tuberculosis. En este caso, se disminuirá el período entre dosis a diez semanas.

· Se ha utilizado con frecuencia en el puerperio y la lactancia.

· En mujeres epilépticas, por su leve efecto sedante asociado.

Contraindicaciones:

· Durante el embarazo.

· Existencia de hemorragia uterina no filiada (sin causa conocida).

· Padecer cáncer de mama.

· Padecer una enfermedad hepática grave.

· Padecer una enfermedad cardiovascular grave.

Implantes subcutáneos

Es un método de acción prolongada y su efectividad no depende de la destreza y experiencia de la usuaria.

Son tan eficaces como los DIUs o la esterilización, y más eficaces que los métodos orales o de barrera.

No resulta más costoso que los DIUs con levonorgestrel, el AMPD o los contraceptivos orales.

El grado de satisfacción de las mujeres que los usan alcanza el 90%.

Están formados por una o dos varillas del tamaño de una cerilla que se insertan en la zona media radial del brazo no dominante. Se requiere condiciones de asepsia y una pequeña dosis de anestesia local. Se aplicará un vendaje compresivo las primeras veinticuatro horas. Si lo realiza un médico experto, las complicaciones en el punto de inserción son mínimas.

La retirada del implante es sencilla si la inserción se realizó en el plano subcutáneo más superficial. En caso contrario se puede hacer una ecografía para localizarlo.

Momento del implante

El mejor momento para realizar el implante y asegurar una eficacia inmediata, son los siete primeros días del ciclo o tras un aborto. Si se sobrepasa este tiempo, se debe utilizar otro método anticonceptivo los siete primeros días tras la inserción. Tras el parto, si no hay lactancia materna, la inserción puede ser inmediata; si hay lactancia materna, se esperará seis semanas como con otros métodos que sólo utilizan gestágeno.

Si la paciente cambia desde otro método anticonceptivo a un implante subcutáneo, el momento adecuado para hacer el implante depende del método anticonceptivo anterior:

· Si se usaban píldoras ACO, se realizará el implante en los siete días tras la última píldora activa.

· Si se usaban minipíldoras, se realizará el implante el día que se tome la última píldora.

· Si se usaban inyecciones, se realizará el implante antes de la fecha de la siguiente dosis.

· Si se utilizaba un DIU, se realizará el implante en cualquier momento pero se mantendrá el DIU durante siete días.

En España se comercializan:

· Jadelle.- consiste en dos varillas de polimetilsiloxano y levonorgestrel (LNG) micronizado recubiertas con una fina capa de polietileno. Durante el primer año, se liberan 100 mcg de LNG al día, la cantidad liberada va disminuyendo poco a poco hasta llegar a 25 mcg al día al cabo de cinco años. A partir de los 5 años deja de ser eficaz y debe cambiarse por otro implante. Su eficacia es elevada (índice de Pearl entre 0 y 0,8%) y la tasa de continuidad es superior al 81% anual. Al retirar el implante, en pocos días deja de detectarse el LNG y la fertilidad se recupera con facilidad, presentando un 60% de embarazos en los seis primeros meses.

· Implanon.- es anterior a Jadelle, contiene un progestágeno de menor acción androgénica (etonogestrel) y con gran facilidad de inserción y remoción. Consiste en una varilla única de un polímero de acetato de viniletileno o etilenvinilacetato, que contiene etonogestrel. Su índice de Pearl publicado es de 0,0 (IC 95% 0,0-0,7). Los niveles hormonales sanguíneos que presenta son inferiores a los de los sistemas orales o inyectables y a las 24 horas de su inserción ya es eficaz como anticonceptivo. La concentración en sangre va disminuyendo poco a poco y al cabo de tres años deja de ser eficaz y hay que sustituir el implante por uno nuevo. Si se retira el implante, deja de detectarse el etonogestrel al cabo de una semana, por lo que, la fertilidad se recupera rápidamente. El tiempo medio de inserción es de 1,1 minutos y el tiempo medio para su extracción es de 2,6 minutos.

Ventajas

· Los implantes tienen un impacto muy pequeño sobre el patrón normal de liberación de estradiol, lo cual tiene una positiva repercusión en cuanto a la densidad mineral ósea.

· No hay modificaciones en metabolismo o hemostasia.

Inconvenientes

· Durante el primer año de uso, un 80% de las mujeres presentan alteraciones en su patrón de sangrado. La amenorrea es mucho más infrecuente.

· Pueden aparecer quistes foliculares, asintomáticos y detectables únicamente por examen pélvico.

· Mastalgia, vaginitis y faringitis están descritas con mucha menor frecuencia.

· La tasa de embarazo ectópico es baja.

Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para otros tipos de anticonceptivos con sólo gestágenos.

En resumen:

Los métodos anticonceptivos con sólo gestágeno presentan en general unos índices de eficacia y seguridad elevados y su principal inconveniente es la alteración del patrón menstrual normal, por lo que es imprescindible informar adecuadamente a la paciente. Para muchas mujeres es una opción anticonceptiva adecuada. No obstante, existen varias controversias sobre estos métodos anticonceptivos:

· Lactancia materna: Se ha comprobado experimentalmente que estos métodos no tienen efectos negativos sobre la lactancia materna, en consecuencia, pueden usarse en el puerperio inmediato, aunque la OMS aconseja dejar pasar seis semanas, periodo de improbable ovulación.

· Tromboembolismo venoso: La OMS ha comunicado en 1998 que estos métodos no aumentan el riesgo de que se produzcan fenómenos trombóticos arteriales o venosos. Son una opción anticonceptiva para mujeres que previamente hayan tenido tromboembolismo venoso profundo / embolia pulmonar o para mujeres con mayor riesgo de infarto agudo de miocardio o ictus. En mujeres con trombofilia probada, pueden usarse los MSG.

· Densidad mineral ósea: Se discute el uso de AMPD en la adolescencia por su posible efecto negativo sobre la masa ósea.

· Cáncer de mama: En el caso del AMPD, se describe un aumento de incidencia en los cuatro primeros años, similar al descrito para los ACOs.