Alicia Guntiñas Castillo
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de
Ecografista nivel 3. Miembro de
Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).
Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER
Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de
Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)
(Ver artículos publicados por Guntiñas People en la coctelera)
VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES
Introducción
En la anticoncepción hormonal combinada se utiliza un estrógeno y un gestágeno obtenidos sintéticamente para inhibir la ovulación femenina y conseguir una anticoncepción temporal y por lo tanto reversible.
El descubrimiento de los esteroides sintéticos activos por vía oral permitió introducir el primer anticonceptivo oral en 1960, que contenía dosis enormes de esteroides.
Los niveles altos de hormonas usados en los primeros anticonceptivos orales se asociaron con efectos secundarios graves como el tromboembolismo venoso, y se vio su relación dosis-dependiente de los estrógenos. Muchas de las percepciones erróneas y temores respecto a estos fármacos se basan en experiencias de preparados muy diferentes con dosis mucho más altas que las de los anticonceptivos orales actuales.
Los anticonceptivos orales de baja dosis, disponibles actualmente, son seguros para la mayoría de las mujeres. Presentan efectos beneficiosos para la salud de la mujer, además del efecto contraceptivo. Incrementan la densidad mineral ósea, mejoran el acné, reducen el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, disminuyen la incidencia de patología benigna de la mama y artritis reumatoide.
Los diversos métodos de anticoncepción hormonal combinada no previenen contra las enfermedades de transmisión sexual.
Estrógenos utilizados
En los productos comercializados actualmente sólo se utiliza un tipo de estrógeno: el Etinil-Estradiol. La cantidad de Etinil-Estradiol varía de un producto comercial a otro.
Función del gestágeno
El gestágeno es el principal causante del efecto anovulatorio, aunque el estrógeno actúa de manera sinérgica y permite utilizar menor dosis de gestágeno y mejora el control del ciclo menstrual.
Tipos de gestágeno utilizados
Hay distintos tipos de gestágeno, todos ellos tienen en común que inhiben la ovulación, porque suprimen la liberación de LH en la hipófisis, y por tanto su pico preovulatorio. Se distinguen unos de otros, por la capacidad que tienen para interaccionar con los receptores de andrógenos (hormonas masculinas), los glucocorticoides producidos por la glándula suprarrenal, o los mineralocorticoides (actúan a nivel renal favoreciendo la eliminación de líquidos).
Entre los gestágenos utilizados se encuentran los siguientes:
· Acetato de ciproterona.- tiene una potente actividad antiandrogénica, muy eficaz en el tratamiento antiacné y el exceso de vello. Además de utilizarse como anticonceptivo, también se utiliza en el tratamiento del acné y el exceso de vello de causa hormonal.
· Levonorgestrel .- tiene una actividad androgénica pequeña, aumenta el nivel de triglicéridos y de colesterol.
· Gestodeno, desogestrel y etonogestrel .- la actividad androgénica es menor que en los anteriores por lo que, tienen mejor perfil lipídico. El riesgo de tromboembolismo venoso aumenta ligeramente.
· Norgestimato y norelgestromina,- El perfil lipídico es bueno y el riesgo de tromboembolismo es menor.
· Drospirenona.- tiene una estructura molecular derivada de la 17 alfa espironolactona, que le confiere la capacidad de contrarrestrar la estimulación de la aldosterona inducida por los estrógenos (efecto antimineralocorticoide) por lo que disminuye la retención de líquidos. También tiene actividad antiandrogénica, aunque menos potente que el acetato de ciproterona.
Vías de administración
Los anticonceptivos hormonales combinados pueden administrarse de varias maneras:
· Por la boca (Vía oral).
· Mediante inyecciones (Vía Parenteral).
· Introduciéndolos en la vagina (Vía vaginal).
· Mediante parches pegados a la piel (Vía transdérmica).
Los primeros en utilizarse se administraban por vía oral y parenteral. Los utilizados por vía vaginal y transdérmica son más recientes y producen menores efectos secundarios manteniendo la misma seguridad y eficacia que los anteriores.
Tipos de preparados administrados por vía oral
Según la composición de las píldoras pueden ser:
· Monofásicos.- Todas las píldoras tienen la misma composición. La píldora se toma diariamente y a la misma hora durante aproximadamente 21 días, la primera pastilla a partir del primero o quinto día de la última menstruación, y las siguientes día tras día aproximadamente a la misma hora. Cuando se termina el envase durante esa semana inmediata se produce la menstruación.
Se comercializan productos en paquetes con 21 píldoras, en este caso, se tomarán 7 días de descanso. Otros productos vienen en paquetes de 28 píldoras y se tomará una todos los días pero 7 o 4 de las píldoras son placebo. En caso de olvido, se consultarán las instrucciones del paquete. En general, si un día se olvida de tomar la píldora a la hora acostumbrada, se tomará antes de que pasen doce horas y se tomará la correspondiente al día siguiente a la hora acostumbrada. Si pasan más de doce horas, la seguridad no está garantizada. Si se dejan de tomar varias dosis, si se ha vomitado antes de que pasen 30 minutos después de la toma o si se están tomando ciertos antibióticos o medicamentos es conveniente usar un método anticonceptivo complementario hasta el comienzo del siguiente ciclo menstrual. Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento.
· Bifásicos.- Contienen dos tipos de píldoras con distinta cantidad de estrógeno y gestágeno. Se comercializan en paquetes de 22 píldoras y se tomarán 6 días de descanso. Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento.
· Trifásicos.- Contienen tres tipos de píldoras que se adaptan a las tres fases del ciclo menstrual. Se comercializan en paquetes de 21 píldoras y se tomarán 7 días de descanso. Son píldoras de tres colores que se toman de acuerdo a la etapa del ciclo menstrual, 21 días al mes. En la primera etapa del ciclo se toma cada día la píldora de color marrón (son seis). Luego, se toma cada día la de color blanco (son cinco). Durante la última fase, se toman las pastillas de amarillo (son diez). Rápida recuperación de la fertilidad si se interrumpe el tratamiento.
Según la cantidad (dosis) de estrógeno:
· De 15 mcg/píldora.
· De 20 mcg/píldora.
· De 30 mcg/píldora.
· De 40/30 mcg/píldora.
· De 50 mcg/píldora.
La cantidad de estrógeno se ha ido reduciendo para disminuir las complicaciones trombóticas.
Según el gestágeno utilizado :
· De primera generación: Acetato de ciproterona.
· De segunda generación: Levonorgestrel.
· De tercera generación: Gestodeno, Desogestrel , Etonogestrel, Norgestimato y Norelgestromina.
· De cuarta generación: Drospirenona.
La dosis de gestágeno se ha ido disminuyendo para mejorar las alteraciones metabólicas (sobre el perfil lipídico) y disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Tipos de preparados administrados por vía parenteral
En forma de inyecciones sólo se comercializa un producto. Contiene 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de dihidroxiprogesterona.
Se pone una inyección intramuscular al mes, el séptimo u octavo día de cada ciclo. El control del ciclo menstrual es peor que cuando se utilizan otras vías de administración. Sólo se utiliza cuando la paciente es incapaz de seguir metódicamente las otras vías de administración.
Tipos de preparados administrados por vía vaginal
Este anillo, libera 120 microgramos de etonogestrel y 15 microgramos de etinilestradiol al día. Se coloca en el interior de la vagina y se mantiene durante 3 semanas, se retira durante una semana en la que aparece la menstruación (normalmente durante las primeras 48 horas) y luego se coloca uno nuevo. Se extrae tirando con suavidad con un dedo.
El primer anillo puede colocarse entre el primer y el quinto día del sangrado menstrual. Si el primer anillo se inserta el primer día de la menstruación es eficaz como anticonceptivo desde el primer día. Si se coloca el anillo entre el segundo y el quinto día de la menstruación, no es eficaz como anticonceptivo hasta 7 días después de usarlo. Por consiguiente, durante estos 7 días es necesario utilizar adicionalmente un método anticonceptivo complementario si se mantienen relaciones sexuales.
Si se olvida retirar el anillo no hay que hacer nada especial si han pasado menos de 7 días.
Se puede adelantar la menstruación acortando el periodo de 7 días de descanso y se puede retrasar la menstruación manteniendo el anillo hasta 7 días más. Si se precisan más días de retraso en la menstruación, se puede colocar un nuevo anillo inmediatamente después de la retirada del anterior y mantenerlo colocado tantos días como queramos retrasarla.
Si el anillo se cae o quiere sacarse durante una relación sexual (la mayoría de las parejas no lo notan) puede lavarse con agua templada y volverlo a colocar en la vagina si no han pasado más de 3 horas. Si se retira el anillo durante más de tres horas, se debe utilizar un método anticonceptivo adicional durante los siete días siguientes.
Los efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones son parecidos a los de las píldoras, pero el anillo vaginal tiene algunas ventajas:
· Evita el primer paso hepático.
· Se utilizan dosis menores para conseguir la misma efectividad por lo que se reducirá la cantidad e intensidad de los posibles efectos secundarios
· La absorción del anticonceptivo es la misma aunque se tengan trastornos gastrointestinales como vómitos o diarrea.
· El control del ciclo menstrual es mejor que con la mayoría de las píldoras.
· No produce aumento de peso.
· La liberación de hormonas por el anillo no se ve afectada por la aplicación de espermicidas o antifúngicos.
· Al aplicarse una vez al mes en vez de todos los días, las pacientes cumplen mejor con el programa anticonceptivo.
Tipos de preparados administrados por vía transdérmica
Consisten en un parche (banda transdérmica de unos 4x4 centrímetros) que se adhiere a la piel. El parche debe estar bien adherido a la piel para que funcione adecuadamente. Debe ponerse sobre piel limpia, seca y sin vello alternando diversos lugares del cuerpo sin que roce con prendas apretadas (hombro, brazo, muslo, abdomen pero, nunca en mucosas ni en el pecho) para evitar sensibilización al pegamento. Para evitar que se despegue el parche no se utilizarán ni cosméticos ni hidratantes en la zona en que se encuentre el parche. En mujeres con un peso mayor a 90 kilos puede ser menos eficaz.
El parche libera 150 microgramos de norelgestromina y 20 microgramos de etinilestradiol al día.
Se utiliza colocando 1 parche semanal durante 3 semanas consecutivas con una semana de descanso en la que aparece el sangrado menstrual.
El primer parche se coloca el primer día de la menstruación. El correspondiente día de la semana será el que se utilice para cambiar los parches. Para adelantar la menstruación se puede acortar el tiempo de uso del segundo parche. Para retrasarla se puede mantener el tratamiento con parches activos hasta un máximo de 6 semanas.
Olvido del cambio de un parche
Si el olvido se produce antes de que hayan pasado 7 días desde el comienzo del ciclo, se coloca un nuevo parche y el día de la semana en que se haga el cambio pasará a ser el nuevo día de cambio semanal. Si el olvido se produce cuando han pasado más de 7 días desde el comienzo del ciclo, si el retraso en el cambio es menor de 48 horas se cambia el parche sin más. Si el retraso en el cambio es mayor de 48 horas, se cambia el parche, se utilizará otro tipo de anticonceptivo durante 7 días y el día del cambio se considerará como nuevo día de cambio semanal.
Si un parche se pierde o se despega no se pierde eficacia si se coloca otro nuevo antes de 24 horas y se sigue como referencia para los cambios ese día de la semana. Si han pasado más de 24 horas, se colocará otro parche lo más pronto posible y se utilizará otro método anticonceptivo complementario durante 7 días.
Los efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones son similares a los de las píldoras orales y presenta unas ventajas similares a las del anillo vaginal.
Eficacia de la anticoncepción hormonal combinada
La eficacia anticonceptiva de todos los preparados hormonales es muy alta, próxima al 100%, sobre todo debido a su principal mecanismo de acción, que es inhibir la ovulación.
El estrógeno inhibe la producción de FSH y esto inhibe la formación de folículos en los ovarios. Además, estabiliza el endometrio ayudando al control del ciclo. El gestágeno inhibe la producción de LH y su pico preovulatorio. También actúa sobre el moco cervical, sobre el funcionamiento de la trompa y sobre el endometrio disminuyendo la receptividad y la implantación.
El cumplimiento terapéutico es fundamental en la eficacia, por ello han aparecido las presentaciones de 28 comprimidos (sin periodos de descanso, para evitar olvidos) o la vía transdérmica o vaginal.
El índice de Pearl para la vía oral es de aproximadamente 0,1% en mujeres con buen cumplimiento terapéutico. En la población general se producen fallos, entre el 1 y el 8%, debido sobre todo a olvidos en la toma o prolongación del periodo de descanso.
El índice de Pearl para el anillo vaginal es de 0,65%. Para los parches es de 0,70%.
No es aconsejable realizar períodos de descanso después de un cierto tiempo de utilización pues, no se consigue ninguna ventaja adicional y puede producirse un embarazo no deseado.
Influencia de otros medicamentos
Algunos medicamentos pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados, por lo que, si se utilizan conjuntamente, será necesario tomar medidas complementarias. Entre ellos se encuentran:
· Antibióticos: derivados de la penicilina, griseofulvina, rifampicina y tetraciclinas. La amoxicilina y la doxiciclina orales no parecen tener interacción con los anillos vaginales.
· Anticonvulsivantes: fenobarbital, primidona, fenitoína, carbamacepina y etosuximida.
· Hipnótico sedantes: clorpromacina.
Efectos beneficiosos
· Disminución del riesgo de embarazo no deseado y por tanto del aborto.
· Control del ciclo menstrual, disminución de la pérdida de sangre y por tanto menos incidencia de anemia.
· Disminuyen el dolor durante la menstruación y el periovulatorio.
· Es muy poco frecuente el embarazo ectópico.
· Disminuye la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica.
· Los preparados de 50 microgramos de estrógenos disminuyen el riesgo de quistes funcionales durante su uso.
· Mejoran el acné y el hirsutismo (exceso de vello), sobre todo los que contienen ciproterona y drospirenona.
· Disminuyen la incidencia de osteoporosis en mujeres con déficit estrogénico (por ausencia o escasez de reglas).
· Disminuyen el riesgo de cáncer de endometrio en un 50% tras 2-3 años de uso, que se mantiene 10-15 años tras suspender el tratamiento.
· Disminuye el riesgo de cáncer de ovario en un 40% desde los 6 meses de uso y aumenta hasta un 80% a los 10 años. Se mantiene su efecto hasta 10-15 años tras su utilización.
· Protegen frente a ciertos tipos de tumores benignos de la mama.
· Reducen el riesgo de miomas. La protección aumenta con el uso prolongado.
Inconvenientes (Efectos menores)
· Nauseas y vómitos.- tienden a desaparecer con el tiempo de uso.
· Aumento de peso.- se ha comprobado con los de mayor dosis. No se ha demostrado que los preparados de baja dosis produzcan tal aumento de peso, atribuido generalmente a retención de líquido. En este sentido la drospirenona disminuye la incidencia por su acción antimineralocorticoide (es decir, que favorece la eliminación de líquido).
· Cefaleas.- Dolor de cabeza en mujeres predispuestas.
· Mastalgia.- Dolor mamario.
· Cloasma.- hiperpigmentación en la cara. Aparece en un 5%, asociado también a exposición prolongada al sol.
· Inapetencia sexual.- mejora al suspender el tratamiento.
· Ligero incremento en las infecciones urinarias.- dependiente de la dosis de estrógeno.
· Sangrados intermenstruales.- más frecuentes en los primeros ciclos, sobre todo en los de baja dosis.
· Disminución de la menstruación.- a veces inexistente, por ausencia de proliferación endometrial. Se aumenta la dosis de estrógenos y mejora.
· Amenorrea postpíldora.- Ausencia de regla tras suspender la toma de anticonceptivos. Tiene la misma incidencia que la amenorrea secundaria en mujeres que no usan anticonceptivos hormonales.
· Colelitiasis.- Piedras en la vesícula biliar por efecto de los estrógenos.
· Colostasis.- Aumento de la bilirrubina en sangre.
· Depresión.- La mayoría de las veces tiene una base psicológica pero puede deberse a cambios en el metabolismo cerebral por la acción del gestágeno. Es más frecuente en pacientes con historia previa.
Inconvenientes (Efectos mayores)
· Tromboembolismo Venoso.- El riesgo relativo es de 3 a 4,5 siendo mayor el riesgo durante el primer año de uso, aunque muy inferior al riesgo en mujeres gestantes de la población general. El riesgo de tromboembolismo puede estar condicionado por una predisposición familiar, como mutaciones en los genes de la antitrombina III, la proteina C y S o la protrombina G20210. El factor V de Leiden multiplica por 30 el riesgo relativo en mujeres heterocigotos y por 80 en homocigotos.
· Hipertensión arterial.- Poco frecuente. En los 6 primeros meses de uso. La historia de hipertensión controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo, no es contraindicación para la toma de anticonceptivos de baja dosis.
· Infarto Agudo de Miocardio.- El tabaco es uno de los mayores factores de riesgo para sufrir un infarto. Las mujeres que no fuman y no tienen otros factores de riesgo no tienen aumentado el riesgo de sufrir un infarto.
· Accidente cerebrovascular agudo.- El factor de riesgo más importante es la hipertensión. En mujeres fumadoras el riesgo es el doble. Si no existen factores de riesgo, los anticonceptivos hormonales no causan mayor incidencia de trastornos cardiovasculares. Es la asociación entre anticonceptivos hormonales, tabaco e hipertensión lo que aumenta significativamente el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular.
· Cáncer de mama.- Estudios recientes no han evidenciado un aumento del riesgo global para el cáncer de mama. No existe evidencia de que los riesgos sean diferentes para usuarias con antecedentes familiares de cáncer de mama o con mutaciones genéticas que aumentan la incidencia de cáncer de mama.
· Cáncer de cérvix.- Riesgo aumentado un 1,3 a 1,8 de carcinoma in situ o invasor pero solo en mujeres con infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH). Las últimas evidencias sugieren que los anticonceptivos hormonales actúan como cofactores. No existe contraindicación para su uso en mujeres que tuvieron neoplasia intraepitelial cervical.
Contraindicaciones
Mujeres fumadoras o de más de 35 años (contraindicación relativa), enfermedad hepática, alteraciones tromboembólicas, hipertensión arterial, cáncer de mama, diabetes mellitus y enfermedad coronaria.
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