Alicia Guntiñas Castillo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.

Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO 

Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia). 

Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER 

Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo) 

Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)

 

  (Ver artículos publicados por Guntiñas People en la coctelera)

 

 VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES

 Los dispositivos intrauterinos son objetos diseñados para su colocación en el interior del útero, en la cavidad endometrial, para evitar el embarazo (efecto anticonceptivo, no abortivo). Desde que se empezaron a utilizar, hace más de 75 años, ha habido distintos modelos de DIU, pero actualmente los de mayor uso tienen forma de T.

Podríamos establecer dos grupos de DIU:

  • DIU de cobre (de los que hay gran variedad según la casa comercial).
  • DIU con levonorgestrel, solo hay un tipo en el mercado.

 MECANISMO DE ACCIÓN

Como primer mecanismo de acción, todos los DIU inducen una reacción de cuerpo extraño en el endometrio (que es la capa más interna del útero, en la que se produce la implantación del embrión). Se produce un aumento de las células de fagocitosis (limpiado celular) que impide el ascenso de los espermatozoides y su destrucción. Los productos de degradación de las células fagocitadas afectan a las trompas y al cervix uterino (cuello del útero), entorpeciendo el proceso de fecundación. De tal manera que, los DIU de cobre interfieren en la reproducción afectando al endometrio, al moco cervical y previenen la fecundación alterando la movilidad de las trompas y la supervivencia de los espermatozoides.

Los DIU con levonorgestrel asocian los efectos anteriores, con el efecto hormonal, provocando atrofia endometrial y alteraciones del moco cervical.

Podemos decir, por tanto, que el principal mecanismo de acción de los DIU es prevenir la fecundación más que impedir la implantación.

 INDICACIONES

Su principal indicación es la anticoncepción. Es un método anticonceptivo, reversible, de alta eficacia. Evidencia científica nivel I para los DIU de alta carga de cobre y los dispositivos que liberan levonorgestrel. La tasa de embarazo oscila entre 0,5 y 1% años/mujer.

Tratamiento de la menometrorragia. Los DIU que liberan levonorgestrel inducen una atrofia endometrial que los hace altamente eficaces en la prevención de los sangrados uterinos, tan frecuentes en la perimenopausia. A los 3 meses de su colocación la disminución del sangrado es del 80% y al año la mayoría de las mujeres están en amenorrea (falta de regla) hasta la extracción del DIU.

Es una alternativa eficaz en la intercepción postcoital siempre que se inserte en los primeros cinco días tras la relación de riesgo.

Se puede utilizar en la prevención de las sinequias uterinas que se pueden producir tras un legrado intenso o tras la resección histeroscópica de las adherencias (síndrome de Asherman), al impedir el contacto entre las paredes uterinas.

El DIU de levonorgestrel puede ser una alternativa a la administración oral de un gestágeno en aquellas mujeres usuarias de terapia hormonal sustitutiva (THS).

 CONTRAINDICACIONES

  • Embarazo confirmado o sospecha del mismo.
  • Hemorragia genital sin filiar. Tras su estudio, habiendo descartado patología orgánica (pólipos, miomas, tumores..) que la justifiquen, está indicada la inserción de un DIU liberador de levonorgestrel.
  • Infecciones genitales agudas, hasta su resolución. La EIP (Enfermedad Inflamatoria Pélvia) activa es una contraindicación absoluta para la inserción de un DIU, pero el antecedente de EIP en ausencia de gérmenes patógenos del tracto genital, no containdica su uso. El riesgo de EIP se relaciona con el proceso de inserción del DIU. La existencia de una ETS (enfermedad de transmisión sexual) actual contraindica su inserción.
  • Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congénitas o adquiridas.
  • Neoplasia genital, excluido el cáncer de mama.
  • Endometritis postparto o aborto infectado, hasta la resolución del cuadro.
  • Enfermedad de Wilson (contraindicado el DIU de cobre, pero si es posible el uso del liberador de levonorgestrel.

La nuliparidad  (no haber tenido hijos) no es una contraindicación para el uso del DIU, ni afecta a la fertilidad posterior.

El antecedente de gestación ectópica no es contraindicación para el uso del DIU, puesto que éste no incrementa el riesgo de un nuevo embarazo ectópico. El riesgo de embarazo es muy bajo debido a la alta eficacia del DIU. Si el embarazo se produce, el riesgo relativo de gestación ectópica aumenta al 5%, aunque globalmente es tan solo del 0,05%.

 EFECTOS SECUNDARIOS

Durante la inserción del DIU se puede producir:

  • Dolor, aproximadamente en el 30% de los casos, más frecuente en mujeres que no han tenido hijos. El dolor se suele controlar con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), usados con frecuencia para el dolor de menstruación.
  • Síndrome vasovagal, provocado al pasar el orificio cervical interno. Mas frecuente también en mujeres sin hijos. Los síntomas van desde el mareo hasta la pérdida de conciencia (transitoria).
  • Perforación uterina, extremadamente rara. Si ocurre, se retira el DIU y se pauta tratamiento analgésico y antibiótico.
  • Infección, si se arrastran gérmenes desde el endocérvix, por eso está contraindicado poner un DIU cuando existe una EIP o ETS aguda. La administración sistemática de antibiótico postinserción no es efectiva.

Se consideran complicaciones tardías a las que aparecen al menos 45 días después de la inserción del DIU:

  • Gestación. Puede ocurrir en 0,5 a 1 % mujeres/año. Si el embarazo es intrauterino, la incidencia de aborto espontáneo es del 50%, pero no aumenta la incidencia de malformación fetal ni prematuridad.
  • Dolor o sangrado. Son los efectos secundarios más frecuentes en los DIU de cobre, causa de su extracción en el 10 a 15% de los casos. La alternativa es cambiar el DIU por el que libera levonorgestrel.
  • Expulsión. Es más frecuente en úteros pequeños, con malformaciones o cuando coexisten miomas submucosos.

 CONTROLES PREVIOS Y POSTERIORES A LA INSERCIÓN DEL DIU

Previamente a su inserción se realizará historia clínica detallada, sobre todo en hábitos sexuales, y exploración ginecológica. Información adecuada para decidir el tipo de DIU a colocar.

La realización de cultivo o citología previa no es imprescindible pero si recomendable.  Así como ecografía para descartar patología que contraindique su uso.

La mayoría de los ginecólogos preferimos la inserción del DIU durante la menstruación, aunque no es indispensable.

La inserción postparto debe demorarse al menos 6 semanas, para disminuir la tasa de complicaciones.

Es conveniente realizar el primer control postinserción en los tres primeros meses, para asegurar su correcta ubicación y valorar la tolerancia y posible aparición de efectos secundarios.  Posteriormente una revisión anual sería suficiente.

Infección por Actynomices

Es frecuente la asociación de infección por Actynomices con el uso del DIU. En ausencia de infección pélvica no es necesario extraer el DIU ni pautar tratamiento antibiótico, aunque hay discrepancia de opiniones al respecto.

 No visualización de hilos guía

Esto ocurre con frecuencia y puede deberse a :

  • - Expulsión inadvertida del DIU,
  • - Migración hacia la cavidad uterina y desplazamiento de su ubicación habitual.
  • - Enrrollamiento de los hilos.
  • - Perforación uterina y migración del DIU a la cavidad abdominal.

En primer lugar hay que realizar una ecografía vaginal para confirmar la correcta situación del DIU. Si en la ecografía no se visualiza el DIU hay que realizar una radiografía de abdomen. Si en la radiografía se localiza el DIU en la cavidad abdominal hay que proceder a su extracción mediante laparoscopia/laparotomía. Si no se ve el DIU en la radiografía es que se ha expulsado inadvertidamente.

Expulsión parcial del DIU

Si el DIU está total o parcialmente en el canal endocervical se debe retirar el DIU y poner uno nuevo.