Alicia Guntiñas Castillo
Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Miembro de la SEGO.
Ecografista nivel 3. Miembro de la SESEGO
Cirugía Ginecológica General y Endoscópica (Laparoscopia e Histeroscopia).
Técnicas de Reproducción Asistida: IAC, FIV, ICSI, … Socio de ANACER
Consulta: Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción (Ordás y Palomo)
Cirugía: Clínica Cemtro (1º Cirujano), Ruber Internacional (2º Cirujano. Ayudante del Dr. Ordás)
(Ver artículos publicados por Guntiñas People en la coctelera)
VERSIÓN PARA PACIENTES y ESTUDIANTES Última revisión 22 de JUlio de 2008
CICLO MENSTRUAL
Es el período de tiempo comprendido entre el inicio de una menstruación (primer día en que aparece la hemorragia) y el comienzo de la siguiente. Su duración normal es variable, desde 21días hasta 35 días, su duración media en el conjunto de todas las mujeres es de 28 días. Además, existen diversas patologías: amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, etc. que alteran su duración normal.
Normalmente, la ovulación (salida del óvulo del ovario), se produce 14 días antes de la menstruación. Si una mujer tiene un ciclo menstrual de 28 días, el día 14 del ciclo ocurre la ovulación, pero si el ciclo tiene una duración de 31 días la ovulación se producirá el día 17 del ciclo.
En función de la fertilidad (fecundación del óvulo) el ciclo menstrual puede dividirse en tres fases: una fase potencialmente fértil, una fase fértil y una fase totalmente infértil. El período fértil va desde el momento en que se produce la ovulación hasta unas 24-48 horas después.
Métodos naturales de anticoncepción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) llama anticoncepción natural a las técnicas que se utilizan para evitar un embarazo mediante la observación de signos y síntomas naturales de las fases fértil e infértil del ciclo menstrual. Estas mismas técnicas se pueden utilizar a la inversa cuando el objetivo es quedarse embarazada.
Estos métodos se basan en tres hechos:
1.- La fertilidad es cíclica en la mujer. No se trata de conocer el momento exacto de la ovulación sino de determinar el comienzo del período potencialmente fértil, al que seguirá un período fértil, y luego un período totalmente infértil.
2.- La vida media de los espermatozoides dentro del aparato reproductor femenino está limitada a no más de 5 días (unas 78 horas de media) en presencia de moco cervical.
3.- La supervivencia del óvulo después de la ovulación es de unas 24-48 horas a efectos de fertilidad potencial, pero probablemente sea menor.
Toda mujer tiene síntomas y signos durante las fases fértiles e infértiles de su ciclo menstrual. Puede observar dichos síntomas para conocer su fertilidad, es decir, cada mujer debe aprender a reconocer el comienzo y el final de su período fértil en cada ciclo menstrual y utilizarlo para evitar el embarazo o bien para quedarse embarazada. Se trata de que la mujer conozca los cambios de su cuerpo en cada momento y el significado de los mismos. Para ello, debe instruirse adecuadamente para poder interpretar por sí misma cualquier síntoma.
Debido a que todos los métodos naturales establecen un período de abstinencia sexual, tanto el hombre como la mujer han de implicarse en la observación de los diferentes cambios que ocurren en el cuerpo de la mujer, y actuar en consecuencia en cada uno de los períodos fértiles/infértiles. No obstante, se puede recurrir a métodos alternativos, no hormonales, si se desea mantener relaciones sexuales durante la fase fértil.
La eficacia de estos métodos es muy discutida porque su correcta utilización exige una determinación precisa del período fértil del ciclo menstrual y esto sólo pueden hacerlo las mujeres con ciclos menstruales regulares. Además, las tensiones emocionales y otros aspectos modifican el ritmo de la ovulación. Sin embargo, el método sintotérmico que combina varios de los métodos naturales posee una eficacia muy elevada.
Por otro lado, los métodos naturales no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual ni contra el SIDA.
Tienen la ventaja de que, por sí mismos, no producen trastornos en la salud, ni efectos secundarios, aunque suponen un control estricto del deseo sexual durante las fechas del período fértil del ciclo menstrual.
Determinación de las fases de fertilidad
Existen varios procedimientos para determinar las fases de fertilidad:
Método de Ogino-Knauss , método del ciclo o del calendario
La mujer se fija en la duración de sus ciclos precedentes para identificar el comienzo y el final de su período fértil. Antes de utilizarlo, la mujer anota la duración de sus ciclos menstruales en los 12 meses anteriores. Para calcular el periodo fértil se hace lo siguiente:
Al ciclo más corto de los 12 anteriores se le resta 19 y se obtiene el primer día potencialmente fértil.
Al ciclo más largo se le resta 10, y el resultado es el último día potencialmente fértil. Se evitará el coito vaginal o se recurrirá a un método de barrera durante los días potencialmente fértiles.
Medición de la temperatura basal
Se identifican los días fértiles midiendo la temperatura corporal. Este método se basa en que la progesterona actúa sobre el centro de control térmico del cerebro y provoca una subida en la temperatura corporal. Sin embargo, los estrógenos producen una disminución de la temperatura corporal.
Hay que tener en cuenta que, la temperatura sube como consecuencia de la ovulación, es decir, cuando se detecta el aumento de temperatura ya ha transcurrido un cierto tiempo desde que se ha producido la ovulación. Por otro lado, dicha variación de temperatura puede producirse por muchas causas (número de horas de sueño, tensión nerviosa, resfriados, etc.), incluso cualquier movimiento aumenta la temperatura del cuerpo por lo que, la temperatura ha de tomarse antes de levantarse de la cama y en ayunas. Se utilizará el mismo termómetro durante todo el ciclo. El termómetro será de buena calidad, lo mejor es utilizar un termómetro electrónico, si se utiliza uno convencional se elegirá uno de acción rápida (minuto y medio), se bajará a cero la noche previa y se dejará al alcance de la mano. Es preferible su colocación en el ano (temperatura rectal) o en la vagina pues, la colocación en la axila o en la boca no mide temperaturas fiables debido a la variación que producen la transpiración en la axila y la saliva en la boca.
Se construirá una tabla en cuyas columnas se anotan los días del ciclo menstrual y en las filas las temperaturas comprendidas entre 38º y 36º variando décima a décima. Cada día se marca la celda correspondiente a la temperatura que se ha medido y uniendo las diversas marcas se obtiene una gráfica.
(Ejemplo tabla)
Durante los días siguientes a la menstruación, antes de la ovulación, predominan niveles crecientes de estrógenos, por lo que la temperatura corporal será baja y bastante estable. El día anterior a la ovulación, la producción de estrógenos alcanza su nivel máximo por lo que se produce un breve pero brusco descenso de la temperatura corporal. A las 24 horas de la ovulación, el cuerpo amarillo comienza a producir niveles crecientes de progesterona y en consecuencia aumenta la temperatura corporal. La temperatura se mantiene elevada en la segunda fase del ciclo y si no se ha producido la fecundación desciende 3-4 días antes de la siguiente menstruación hacia los valores que tenía antes de la ovulación. Si se ha producido la fecundación, la producción de progesterona aumenta día a día y la temperatura corporal se mantiene elevada.
La tabla debe realizarse durante tres ciclos consecutivos. Uniendo las cruces día por día en cada tabla se obtiene una curva en la cual se aprecia con claridad el nadir (punto más bajo) del mes, un solo día, justo el día previo a la ovulación, y una segunda etapa de temperaturas, todas más altas que las previas al nadir, correspondientes a la fase post-ovulatoria del ciclo.
Los días más fértiles son los comprendidos entre 5 días antes y 5 días después a la ovulación. Este cuidado excesivo (por lo general siete días de abstinencia son suficientes) se justifica debido a que los ciclos no siempre son exactamente iguales. La abstinencia debe ser idealmente de cuatro o cinco días previos a la ovulación y de dos o tres posteriores a la misma.
Observando las tres tablas, se ve la duración del ciclo y los días del ciclo en que se ovula (por ejemplo una duración de 30 días y la ovulación se produce en el día 15 o16 del ciclo). En este caso, se abstendrá de tener relaciones sexuales no protegidas durante diez días, comenzando desde el día 10 del ciclo.
El método de la temperatura basal es altamente fiable en el periodo postovulatorio, y supone la base de la mayoría de los métodos naturales modernos. Sin embargo, tiene limitaciones a la hora de determinar la infertilidad preovulatoria. Es decir, se determina cuándo finalizó el "riesgo" de embarazo, pero no cuándo se inicia.
Alteraciones del moco cervical (método de Billings)
Las hormonas producidas por el ovario producen ciertas alteraciones del moco del cuello uterino (flujo). Se identifican los días fértiles observando los cambios (en el color y la densidad) que se producen en el moco cervical.
Los días posteriores a la menstruación hay ausencia de moco que sale de la vagina y una sensación de sequedad vaginal.
Luego aparece una mucosidad de tipo poco fértil. El moco es blanco, cremoso, espeso y opaco y se tiene una sensación pegajosa y de humedad.
En los días que preceden a la ovulación, aparece un moco de tipo fértil, aumentan los niveles de estrógenos y la cantidad de moco producido por el cuello del útero aumenta adquiriendo un aspecto transparente como de clara de huevo, es más líquido, transparente y elástico (se puede estirar y no se corta). Este moco permite el ascenso de los espermatozoides por lo que su aparición coincide con el período más fértil de la mujer. La sensación vaginal es de mojada y la vulvar es de resbaladizo o lubricante.
Inmediatamente antes de la ovulación se produce el llamado pico de moco.
Las citadas características del moco cervical desaparecen una vez ocurrida la ovulación, a partir de la cual, el moco vuelve a ser más opaco y pegajoso. A partir del cuarto día posterior al pico de moco comienza el periodo infértil. Durante estos días puede haber sequedad o moco opaco.
Para poder utilizar este método, se procede de la siguiente manera: durante un ciclo menstrual completo no se tendrán relaciones sexuales para poder analizar los cambios del moco sin mezclas con semen. El moco puede observarse antes de orinar tomándolo con papel higiénico sin necesidad de realizar exámenes internos. Si durante un día se observan varios tipos de moco sólo se anota el de mayor fertilidad. Cuenta más la sensación que el aspecto o cantidad.
En el caso ideal, el moco cervical aparece el día 10 del ciclo y dura hasta la ovulación que, en el caso ideal, se produce el día 14° del ciclo. Sin embargo, el caso ideal no es demasiado frecuente, muchas mujeres sólo tienen moco cervical abundante un par de días antes de la ovulación, mientras que otras, producen moco desde día 10 hasta el 16 porque ovulan un par de días más tarde. Además, ciertos factores (el estrés, una infección, una enfermedad, ciertos medicamentos) pueden alterar el moco cervical.
El método de Billings controlado por un experto puede alcanzar una eficacia del 90/95% como método anticonceptivo, sin embargo, si se controla por cuenta propia la eficacia disminuye al 60%, parecida a la media que se obtiene si no se sigue ningún método.
Este método es útil cuando una mujer poco fértil desea quedarse embarazada pues, permite realizar las relaciones sexuales en el período con mayores probabilidades de embarazo.
Métodos basados en la medición de hormonas
La medición de progesterona en sangre permite establecer si se ha producido la ovulación. Para ello, se extrae una muestra alrededor del día 21 del ciclo. Si esta hormona se encuentra elevada confirma la presencia de ovulación. En el caso el caso de técnicas de reproducción asistida indica que se puede realizar la implantación embrionaria.
La ovulación se produce como consecuencia de que la producción de la hormona luteinizante (LH) por la hipófisis alcanza un máximo, se produce un pico o aumento brusco de su concentración. Esta hormona se puede detectar tanto en sangre como en la orina. Existen una serie de tests caseros muy sencillos de realizar; si el resultado es positivo se puede garantizar que la ovulación ocurrirá en las próximas 24 horas.
Si no se produce la ovulación, o si se desea llevar a cabo una investigación más exhaustiva, se solicitará un recuento de las siguientes hormonas: prolactina, estradiol, hormona folículoestimulante (FSH), LH, hormonas de la glándula tiroides y masculinas.
Método de la amenorrea de la lactancia (MELA)
Después del parto existe un período de inactividad ovárica y, por tanto, de infertilidad al inhibirse las hormonas requeridas para la ovulación. La duración de dicho período depende de si la mujer amamanta o no al bebé y de la intensidad de la lactancia materna.
Tiene un alto número de fallos por no predecir la ovulación, por lo que se debe asociar otro método anticonceptivo.
Método sintotérmico
El método sintotérmico trata de determinar con precisión el momento de la ovulación. Reconoce tres fases en el ciclo femenino. La fase preovulatoria con posible fecundidad, la fase ovulatoria con alta posibilidad de fecundidad y una fase postovulatoria de fecundidad imposible.
Es un método válido e igualmente eficaz en todas las circunstancias de la vida reproductiva de la mujer (período post-parto, período post-píldora, premenopausia, etc). Además, puede aplicarse tanto para evitar el embarazo como para buscarlo.
En comparación con los restantes métodos naturales, se comprueba estadísticamente que el método sintotérmico proporciona un mayor número de días infecundos.
Combina el método de la temperatura basal para determinar la infertilidad postovulatoria con otros síntomas (moco cervical, cambios cervicales, la duración de los ciclos precedentes y otros signos y síntomas de ovulación) para la determinación de la infertilidad preovulatoria. Existen diferentes maneras de utilizarlo, la más general usa las siguientes reglas:
· Cálculo del último día relativamente infértil preovulatorio:
1.- Se observan los datos de los últimos 12 ciclos, se toma el de menor duración y se le resta 20.
2.- Se observan los datos de los últimos 12 ciclos, en cada uno de ellos, se observa el primer día del ciclo en que la temperatura es alta. De todos ellos, se toma el más precoz (el menor) y se le resta 8.
3.- Se anota el día del ciclo actual en que aparece moco o sensación de humedad.
4.- De los tres números obtenidos en los puntos anteriores se toma el menor. A partir de ese día se dejarán de tener coitos sin protección.
· Cálculo del primer día infértil postovulatorio:
5.- Se seguirán evitando los coitos sin protección hasta que se hayan tenido al menos 3 días de temperatura elevada y hayan pasado al menos 3 días del día pico de moco (el moco se vuelve más opaco y pegajoso). A partir del mayor día que se cumplan las dos condiciones anteriores se pueden volver a tener coitos sin protección.
· En el caso de mujeres que tienen pocos días de moco o ciclos irregulares, en los períodos de lactancia y en la premenopausia se realizará una autopalpación cervical para determinar cambios en la consistencia, altura y posición del cuello uterino. La detección correcta de los cambios requiere un período de aprendizaje, el 75% de las mujeres lo hace antes de tres ciclos de práctica. Los pasos a seguir son los siguientes:
o De cuclillas o incorporada con un pie sobre un taburete se introducen los dedos índice y corazón dentro de la vagina, la cual, se notará algo arrugada. Al fondo se notará un tope más liso, ése es el cérvix.
o Los cambios que se producen en el cérvix según la fase del ciclo menstrual son los siguientes:
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CAMBIOS DEL CÉRVIX
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FASES DEL CICLO MENSTRUAL
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postmenstrual o de latencia
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periovulatoria
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postovulatoria
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Altura
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Bajo
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Se eleva, alto (unos 2 cm)
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Bajo
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Apertura
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Cerrado
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Se abre, abierto
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Cerrado
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Dirección
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Inclinado sobre la pared vaginal
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Se endereza y se pone en el eje de la vagina
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Inclinado sobre la pared vaginal
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Resistencia
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Duro como la punta de la nariz
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Se ablanda, se hunde como la mejilla
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Duro como la punta de la nariz
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· Otros signos y síntomas a tener en cuenta: dolor abdominal, sensibilidad mamaria y sangrado intermenstrual.
En la literatura hay escasa información sobre la eficacia de los métodos que combinan el conocimiento de la fertilidad con los métodos de barrera durante la fase fértil. También escasea la información sobre el uso de los métodos de barrera durante la fase fértil.
Algunos estudios establecen que si se utiliza a la perfección el método sintotérmico la tasa de embarazos no deseados es del 0,63% y la tasa con un uso imperfecto es del 0,45% si se realizaron relaciones sexuales protegidas durante la fase fértil. Sin embargo, si se produce contacto genital durante la fase fértil con coitus interruptus la tasa de embarazos no deseados aumenta al 4,54% y si se producen coitos no protegidos durante la fase fértil la tasa de embarazos no deseados aumenta al 8,96%.
Coitus interruptus (onanismo)
Consiste en retirar el pene de la vagina justo antes de la eyaculación y eyacular fuera de ella. Requiere un gran control por parte del hombre. Además, incluso antes de la eyaculación, el pene segrega un líquido lubricante producido por las glándulas de Cooper situadas al final de la uretra, que puede transportar espermatozoides.
Como método anticonceptivo es poco eficaz, posee una eficacia teórica del 80% y una eficacia práctica del 75%. Además, no protege contra las enfermedades de transmisión sexual ni contra el SIDA.
Métodos basados en nuevas tecnologías
En el mercado existen una serie de aparatos que se pueden utilizar para ayudar a detectar las fases fértil e infértil del ciclo menstrual. Se han realizado estudios comparativos entre la eficacia de estos aparatos y la del método sintotérmico, la conclusión es que ninguno de los aparatos posee una eficacia mayor que el método sintotérmico.
El más conocido es el método
· Persona: Detección en orina del aumento de E3 G y del pico de LH, ciclos de 23 a 35 días.
Otros métodos son:
· Bioself 2000, Baby comp, Lady Comp: memorizan la temperatura basal y los ciclos previos.
· PG/53, PC 2000. Donna, Maybe Baby, Cyclotest 2 Plus: Minimicroscopio para observar la cristalización en forma de hojas de helecho del moco o de la saliva, fenómeno que se produce paralelamente al aumento del estradiol.
Método ecográfico
El seguimiento ecográfico del ciclo se utiliza más como método para favorecer la fecundación, que como anticonceptivo.
Mediante la ecografía por vía vaginal se puede observar el folículo que va a sufrir la ovulación. Se evalúa el crecimiento del folículo hasta que alcanza un tamaño de 20-21 mm y el endometrio tiene un aspecto trilaminar típico del momento previo a la ovulación. Tras la ovulación el endometrio toma un carácter refringente en ecografía y el foliculo periovulatorio desaparece, observando mínima cantidad de líquido libre (líquido folicular) y la aparición del cuerpo lúteo (que produce progesterona).
Se utiliza en ocasiones como parte del estudio de infertilidad y no como método anticonceptivo.
Unos días antes de la menstruación, se extrae una pequeña porción del epitelio que recubre la cavidad del útero (endometrio) y se envía a que lo analice un patólogo. El endometrio se modifica día a día de acuerdo con las hormonas fabricadas por el ovario. La biopsia de endometrio permite determinar si ha existido la ovulación y permite evaluar si el endometrio está preparado para recibir un embarazo.
Al ser un procedimiento molesto para la mujer, en la actualidad, la mayoría de los médicos optan por no hacerla.
VENTAJAS DE LOS MÉTODOS NATURALES
Algunas de ellas son las siguientes:
· Implicar a los hombres en la anticoncepción y en el respeto a los ciclos fértiles de las mujeres.
· Una vez aprendidos, pueden utilizarse tanto para evitar el embarazo como para quedarse embarazada.
· Carecen de efectos secundarios por sí mismos, son reversibles de forma inmediata y pueden ser utilizados por la mayoría de las mujeres.
· Son económicos.
· Si falla el método anticonceptivo, la tasa de embarazos ectópicos es inferior a la que se produce cuando fallan otros métodos. Esto es debido a que los métodos naturales no modifican la movilidad de las trompas de Falopio.
· Ayuda al cuidado de la propia salud: El mejor conocimiento del organismo y de su fisiología ayuda a la detección precoz de infecciones vaginales: las mujeres acostumbradas a reconocer su moco detectan pronto cualquier alteración.
· Mejora la autodisciplina, la cual, es necesaria para practicar estos métodos con éxito.
DESVENTAJAS DE LOS MÉTODOS NATURALES
Algunas de ellas son las siguientes:
· Si no se utilizan de forma correcta, son menos eficaces que los métodos que actúan directamente sobre el aparato genital femenino y que no requieren de la auto-observación e interpretación de los signos de fertilidad e infertilidad.
· Hay que utilizar algunos ciclos menstruales de aprendizaje antes de comenzar a utilizarlos plenamente.
· En cada ciclo menstrual, dependiendo del método, sería necesario evitar la penetración vaginal entre 8 y 16 días, o bien utilizar métodos de barrera durante esos días.
· Si la mujer padece algún problema de salud que dificulte el reconocimiento del moco cervical o altere su secreción, afecte a la longitud del ciclo o esté amamantando, los signos de fertilidad son más difíciles de reconocer.
· Las mujeres con ciclos muy irregulares no deben utilizar estos métodos.
· No protegen frente a las enfermedades de transmisión sexual incluido el VIH/SIDA.
